PPGHEP - Dissertações

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Hepatotoxicidade relacionada ao uso de tuberculostáticos em pacientes transplantados de órgãos sólidos
(2013) Schultz, Vanessa; Pasqualotto, Alessandro Comarú; Marroni, Cláudio Augusto
Introdução: A Tuberculose (TB) tem alta morbi-mortalidade nos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) e esses pacientes têm chance 20-74 vezes maior que a população geral de desenvolver tal doença. Além dos danos inerentes à doença, o risco de dano hepático causado pelos tuberculostáticos é de grande importância, pois implica em pior desfecho. A incidência da hepatotoxicidade nos receptores de TOS tratando TB varia de 2 a 50%. Sendo um tema escasso e de grande impacto nos transplantados, o objetivo deste estudo é avaliar a incidência de hepatotoxicidade aos tuberculostáticos e os fatores preditores nessa população. Pacientes e Métodos: Estudo retrospectivo, realizado em um hospital de referência para transplantes no Brasil. Incluíram-se receptores de TOS que realizaram tratamento para TB após o transplante, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2012. Resultados: Foram incluídos 69 pacientes receptores de rins, fígado e pulmões. A incidência de TB nos receptores de TOS foi de 1,98% e a incidência de hepatotoxicidade aos tuberculostáticos foi de 33,3% (n=23). Os fatores risco independentes para hepatotoxicidade foram o uso de rifampicina em dose diária ≥ 600mg (p=0,016, RR 2,47; IC95% 1,18-5,15) e transplante pulmonar (p=0.017; RR 2.05; IC95% 1,14-3,70). O transplante de rim se apresentou como fator protetor para hepatotoxicidade (p=0,036 RR 0,50, IC95% 0,26-0,96). A mortalidade,foi maior nos pacientes com hepatotoxicidade (52,6% x 19,6%) (p=0,070). Conclusão: A dose de rifampicina igual ou maior a 600mg é um fator de risco para hepatotoxicidade, aumentando o risco em aproximadamente 3 vezes. Os transplantes pulmonar e renal devem ser mais bem estudados nos transplantados de órgãos sólidos com TB para avaliar sua real ação na toxicidade hepática quando esses pacientes estiverem em tratamento para TB.
Prevalência da hepatotoxicidade por quimioterapia pré-operatória e correlação com a morbidade das hepatectomias no câncer colorretal metastático
(2013) Santos, Félix Antônio Insaurriaga dos; Kalil, Antonio Nocchi; Coral, Gabriela Perdomo
Introdução: Alguns estudos têm sugerido que a quimioterapia pré-operatória para metástases hepáticas por câncer colorretal pode causar lesão hepatocelular e aumentar a morbidade perioperatória e a mortalidade. Objetivos: Analisar a prevalência de padrões de hepatotoxicidade nos pacientes expostos à quimioterapia pré-operatória por metástase de câncer colorretal e correlacioná-la com os resultados da hepatectomia. Método: O delineamento do estudo foi coorte histórica, no qual 166 pacientes foram submetidos a 185 hepactectomias por metástase de câncer colorretal, com e sem quimioterapia pré-operatória, no período de 2004 a 2011. Os dados foram extraídos da revisão dos prontuários. A amostra foi dividida em grupo “exposto” e “não-exposto” à quimioterapia. Os dados foram analisados por programa estatístico Stata 11.2 e valores p< 0,05 foram considerados como significativos. Resultados: Das hepatectomias, 136 casos (73,5%) receberam quimioterapia pré-operatória, e o regime mais utilizado (62,5%) foi 5-fluorouracila + leucovorina. O padrão histológico predominante foi a esteatose. A exposição à quimioterapia aumentou em 2,2 vezes o seu risco. A média do volume estimado de sangramento transoperatório, no grupo “exposto”, foi o dobro daquela do grupo “nãoexposto”. As complicações ocorreram em 31,9% das hepatectomias. A análise multivariada mostrou que idade de 60 anos ou mais, sangramento transoperatório maior de 300 ml e necessidade de transfusão de sangue foram fatores de risco para as complicações após as ressecções hepáticas. Conclusão: pacientes expostos à quimioterapia têm um risco 2,2 maior de desenvolver esteatose hepática. Neste estudo, sangramento transoperatório maior e necessidade de transfusão foram fatores de risco para complicações pós-operatórias.
O valor sérico da alfa-fetoproteína pré-transplante hepático na predição da recorrência do hepatocarcinoma
(2013) Schraiber, Luciana dos Santos; Mattos, Angelo Alves de; Zanotelli, Maria Lúcia
Introdução: A recidiva do carcinoma hepatocelular (CHC) é um fator limitante na sobrevida dos indivíduos submetidos a transplante ortotópico de fígado (TOF). Avaliar outros marcadores prognósticos, além do número e tamanho do tumor, grau de diferenciação histológica, invasão vascular tumoral, é um passo importante para prever a recidiva e estabelecer estratégias terapêuticas. Objetivos: Analisar o valor prognóstico da alfa-fetoproteína (AFP) e sua relação com a recidiva do CHC após o TOF. Pacientes e métodos: Foram analisados, retrospectivamente, no período de 1997 a 2010, os dados de 206 pacientes com diagnóstico histopatológico de CHC submetidos a TOF. Resultados: Foi registrada uma sobrevida global em 1, 3, 5 e 14 anos, respectivamente, de 78,6%, 65,4%, 60,5% e 38,7%. A frequência de recidiva foi de 15,5%, sendo que a mesma esteve relacionada com a sobrevida dos pacientes (p<0,001). Não foi observada uma relação entre a sobrevida e os níveis de AFP (p=0,153). Por outro lado, constatou-se uma correlação entre a ocorrência de recidiva tumoral e os níveis de AFP (p= 0,002). Quando realizada a análise univariada dos fatores de risco para recidiva, observou-se que o nível de AFP maior que 200 ng/ml, o número de tumores, o grau de diferenciação histológica, a presença de invasão vascular e de nódulos satélites estiveram relacionados com a ocorrência de recidiva. Na análise multivariada, apenas o nível de AFP maior que 200 ng/ml foi considerado como fator de risco, razão de chances (RC) de 3,32 (95% IC, 1,40-7,91, p=0,007). Conclusão: No presente estudo, observou-se que a despeito dos níveis de AFP não terem se correlacionado com a sobrevida dos pacientes submetidos a TOF, estiveram associados a um aumento da chance de recidiva tumoral de 3,32 vezes.
Tratamento do carcinoma hepatocelular com quimioembolização transarterial: um estudo de vida real
(2013) Lionço, Lívia Caprara; Mattos, Angelo Alves de
Introdução: A quimioembolização transarterial (TACE) é a opção de tratamento mais utilizada para pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) em estágio intermediário, não candidatos à abordagem curativa. Objetivo: Avaliar a sobrevida dos pacientes com CHC irressecável submetidos à TACE. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva em um serviço de referência, que avaliou 95 pacientes submetidos à TACE com o intuito de tratamento paliativo. A TACE, sempre que possível, foi realizada através de cateterismo superseletivo. A resposta ao tratamento foi avaliada pelo Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (mRECIST). O método de Kaplan-Meier foi utilizado para analisar a sobrevida. Para avaliar a associação com o óbito, foi utilizado um modelo de regressão de azares proporcionais de Cox. Resultados: Todos os pacientes eram cirróticos, a maioria Child A (66,3%), do sexo masculino (72,6%), com média de idade de 64,8±9,7 anos e média de MELD de 10,4±3,0, sendo o vírus da hepatite C a etiologia mais comum da hepatopatia (61,1%). A mediana da alfa-fetoprotéina (AFP) foi de 29,3 ng/ml (1,1 a 36.600). A média do número de nódulos foi de 2,7±1,5 e do diâmetro do maior nódulo, 5,5±2,9 cm. Intercorrências após a TACE foram observadas em 31,6% dos pacientes. Na avaliação pelo mRECIST da lesão alvo, 35,8% obtiveram resposta completa, 22,1% resposta parcial, 27,4% doença estável e 14,7% doença progressiva. Pelo mRECIST geral, a maioria apresentou doença progressiva (63,2%). O tempo mediano de seguimento foi de 33,2 meses e o tempo mediano de sobrevida calculado a partir do diagnóstico foi de 32 meses. A taxa de sobrevida em 1, 2, 3 e 5 anos foi de 80%, 59%, 44% e 29%, respectivamente. Quando avaliadas as variáveis relacionadas ao óbito, na análise univariada, atingiram significância estatística: AFP ≥ 100 ng/ml e mRECIST. No modelo para o ajuste multivariável do mRECIST da lesão alvo MELD ≥ 15 e uma AFP ≥ 100 ng/ml foram fatores independentes associados a óbito. Resposta completa e resposta parcial foram fatores de proteção independentes. Já no modelo para o ajuste multivariável do mRECIST geral, apenas uma AFP ≥ 100 ng/ml apresentou-se associada a óbito independentemente (p=0,035). Conclusão: A TACE mostrou ser uma terapêutica eficaz para pacientes com CHC irressecável, no entanto, um nível de AFP ≥ 100 ng/ml está associado a um prognóstico mais reservado.
Associação do consumo da cafeína e dos níveis séricos de vitamina D com o grau de fibrose hepática em pacientes com hepatite C crônica
(2013) Oliveira, Kalinca da Silva; Tovo, Cristiane Valle
Introdução - O vírus da hepatite C (HCV) é um importante problema mundial de saúde pública e a principal causa de hepatite C crônica, cirrose, carcinoma hepatocelular e transplante hepático. Recentemente, o consumo de cafeína e os níveis séricos de vitamina D têm sido relacionados à diminuição dos níveis de enzimas hepáticas e menor risco de fibrose, em pacientes portadores de HCV. Objetivos - O presente estudo tem por objetivo avaliar a associação do consumo da cafeína, bem como dos níveis séricos de vitamina D com a atividade inflamatória e o grau de fibrose hepática em pacientes com hepatite C crônica. Métodos - Estudo transversal, constituído por pacientes com infecção crônica pelo HCV. Foram entrevistados 113 pacientes através de questionário referente ao consumo de cafeína e análise de dados antropométricos. Setenta e quatro pacientes realizaram a dosagem de vitamina D. A biópsia hepática foi realizada em um período de no máximo 36 meses antes da inclusão no estudo. Resultados – Foram avaliados 113 pacientes, sendo 67 (59,3%) do sexo feminino, 48 (42,5%) apresentavam idade entre 52 e 62 anos, e 101 (89,4%) eram de cor branca. O consumo médio de cafeína foi 251,41±232,32 mg∕dia, sendo que 70 (62%) pacientes consumiam até 250 mg∕dia de cafeína. Não houve associação entre o consumo de cafeína e a atividade inflamatória na biópsia hepática, o sexo, a cor da pele e o índice de massa corporal. Por outro lado, quando avaliada a associação entre o consumo de cafeína e fibrose hepática observou-se relação inversa, bem como quando analisado o consumo de cafeína e a idade. Quanto à vitamina D, foram avaliados 74 pacientes, sendo 45 (60,8%) do sexo feminino, com média de idade 57,03±9,24 anos e 63 (85,1%) eram de cor branca. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os níveis séricos de vitamina D e o sexo, a idade, e a cor da pele. Da mesma forma, não houve associação entre a atividade inflamatória e o grau de fibrose hepática com os níveis séricos de vitamina D. Conclusões – O consumo de cafeína abaixo de 250 mg∕dia foi associado com fibrose hepática avançada. Não houve associação entre o consumo de cafeína e a atividade inflamatória. Da mesma forma, não houve associação entre os níveis séricos de vitamina D e atividade inflamatória, bem como com o grau de fibrose hepática.
Avaliação dos níveis de TAFI no perioperatório de transplante hepático: estudo piloto
(2014) Nedel, Wagner Luis; Pasqualotto, Alessandro Comarú; Rodrigues Filho, Edison Moraes
Introdução: Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI), um fator de coagulação de produção hepática, é associado com um aumento na atividade fibrinolítica assim como uma maior mortalidade nos pacientes portadores de doença hepática terminal, em decorrência da diminuição dos seus níveis séricos nesta população. Tal fato pode estar relacionado tanto à função sintética anormal quanto ao risco aumentado de sangramento nestes pacientes. Seu papel no transplante hepático (TxH), entretanto, não é estabelecido. O principal objetivo deste estudo é avaliar o comportamento fisiológico do TAFI no pré e no pósoperatório de TxH. Metodologia: incluímos 21 pacientes em cuidados perioperatórios de TxH, com aferições dos níveis séricos de TAFI em três momentos: no pré-operatório (TAFI pré), no pós-operatório imediato (TAFI PO) e em 24h de pós-operatório (TAFI 24h). Resultados: os níveis de TAFI pré apresentaram uma forte correlação negativa com os valores pré-operatórios de Model of End-stage Liver Disease (MELD) (r=-0,723; p=0,01). Houve um aumento marcado nos níveis de TAFI 24h em comparação aos dois momentos anteriores (p=0,007 comparado com TAFI pré e p=0,0001 comparado a TAFI PO). Dois pacientes desenvolveram disfunção precoce do enxerto, estes apresentaram níveis de TAFI 24h menores do que aqueles que não tiveram esta complicação (3,0±0,19 versus 1,55±0,31; p=0,0001). Três pacientes evoluíram a óbito, os quais apresentaram níveis menores de TAFI pré (1,26±0,15 versus 2,53±0,53; p=0,001) e de TAFI PO (1,2±0,15 versus 2,4±0,42; p=0,001) em comparação aos sobreviventes. Houve uma associação entre TAFI pré com sangramento perioperatório na análise univariada, mas ela não se confirmou após ajustamento da análise para modelo de regressão linear, também, não houve associação entre valores de TAFI pré ou TAFI PO com transfusão ou não nas primeiras 24h pós transplante (p=0,43 e p=0,23, respectivamente). Conclusões – a avaliação dos níveis de TAFI, tanto no pré quanto no pós-operatório, apresenta um papel potencial na predição de efeitos adversos maiores no TxH.
Uso da ultrassonografia intraoperatória em ressecções de metástases hepáticas de câncer colorretal
(2014) Lucchese, Angélica Maria; Kalil, Antonio Nocchi
Introdução: o papel da ultrassonografia intraoperatória (USIO) em cirurgia hepática tem sido largamente estudado. Tem sido documentada como útil tanto no estudo anatômico quanto no estadiamento tumoral. Como a melhoria dos métodos de imagem pré-operatórios é uma constante, a realização repetida de estudos comparativos é justificada ao longo dos anos. Mais recentemente, tem-se buscado quais fatores poderiam influenciar nos achados ultrassonográficos intraoperatórios. Objetivos: verificar a importância da USIO no tratamento cirúrgico dos pacientes submetidos a ressecção de metástases hepáticas por neoplasia colorretal e avaliar isoladamente o impacto da USIO no estadiamento tumoral e na avaliação anatômica destes pacientes. Objetiva também identificar fatores que possam predizer a detecção de novas lesões neste grupo de pacientes. Métodos: foram incluídos prospectivamente pacientes submetidos a hepatectomia via laparotômica por metástase de adenocarcinoma colorretal. Todos os pacientes foram submetidos pelo menos a um dos seguintes exames de imagem, tomografia de abdômen com contraste endovenoso, ressonância nuclear magnética com contraste endovenoso ou PET-CT. Foram individualizados os papéis da USIO e da palpação e/ou visualização nos achados intraoperatórios. Resultados: foram avaliadas 56 hepatectomias, em 49 pacientes. Foram encontradas novas lesões no intraoperatório confirmadas como metastáticas em anatomopatológico em 12 pacientes (21,4% dos casos). Em 11 casos foram detectadas tanto pela palpação quanto pela ultrassonografia. A ecografia ajudou a definir o planejamento cirúrgico fornecendo informações adicionais em 35,7% dos casos. Ocorreu um caso em que a palpação identificou nova lesão, porém a ecografia não a visualizava, tratava-se de nódulo pequeno e superficial. Em análise multivariada, apenas o número de nódulos maior de 4 foi fator preditivo da ocorrência de novas lesões no intraoperatório. O tamanho da maior lesão, quimioterapia préoperatória, re-hepatectomia, sítio do tumor primário e o tempo entre o exame de imagem e a cirurgia não foram associados a uma maior chance de ocorrência de novas lesões. Conclusão: este estudo demonstra que na detecção de novas lesões a ultrassonografia intraoperatória mostrou-se com igual sensibilidade que a palpação e/ou visualização. A ultrassonografia intraoperatória demonstra contribuir no esclarecimento sobre a natureza dos nódulos palpados pelo cirurgião, com importante atuação na definição anatômica. A probabilidade de se identificar lesões durante o ato operatório é influenciada pelo número de lesões diagnosticadas em exames pré-operatórios.
Resultados do transplante combinado fígado-rim em pacientes adultos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre
(2014) Gass, Jeferson; Brandão, Ajácio Bandeira de Mello
Introdução: A motivação primária para o transplante combinado fígado-rim (TCFR) em pacientes com doença hepática avançada é o potencial impacto negativo da disfunção renal no pós-transplante hepático. Objetivo: Avaliar o perfil dos pacientes submetidos a TCFR em um programa de transplante hepático adulto. Métodos: Este foi um estudo de coorte retrospectivo. O banco de dados do Grupo de Transplantes Hepáticos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil, foi utilizado para construção de duas coortes de pacientes adultos (> 18 anos) transplantados com enxertos de doadores falecidos, entre 01 de janeiro de 1991 e 31 de março de 2013. A primeira coorte foi constituída por pacientes submetidos a TCFR e a segunda composta de pacientes submetidos a transplante isolado de fígado (TFI), pareados por data e escore MELD, em uma proporção de 2:1. Resultados: Foram incluídos na análise 30 pacientes submetidos a TCFR, que foram comparados a 60 pacientes submetidos a TFI. A principal indicação de transplante hepático foi cirrose pelo vírus da hepatite C, representando mais da metade dos casos (40,0% TCFR vs 71,7% TFI). A principal indicação de transplante renal foi insuficiência renal crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica, associada ou não a diabetes mellitus (30%). A maioria dos pacientes eram homens (83,3% TCFR vs 75,0% TFI) e com média de idade entre 50,4±11,9 anos (TCFR) e 55,1±9,8 anos (TFI). A minoria dos pacientes, na inclusão em lista, apresentava estágio “C” da Classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP): 23,1% TCFR vs 25,0% TFI. Entretanto, no momento do transplante, mais pacientes foram classificados como CTP “C”: 30,8% dos pacientes do grupo TCFR e 43,3% dos pacientes do grupo TFI. O seguimento médio, em ambos os grupos, foi superior a 72 meses. A sobrevida estimada do grupo TCFR foi 83%, 67%, 62%, 62% no 1º, 3º, 5º e 7º anos, respectivamente, enquanto no grupo TFI a sobrevida foi 83%, 75%, 67%, 65% no 1º, 3º, 5º e 7º anos respectivamente. Conclusão: identificamos dados muito semelhantes entre as duas coortes, bem como com os da literatura. Nosso trabalho corrobora a indicação do TCFR como sendo a principal opção terapêutica com vistas curativas aos doentes com hepatopatia crônica e doença renal terminal concomitante.
Capacidade de exercício em cirróticos com e sem síndrome hepatopulmonar
(2014) Pereira, José Leonardo Faustini; Marroni, Cláudio Augusto; Garcia, Eduardo
Introdução – A Síndrome Hepatopulmonar (SHP) é caracterizada por uma tríade clínica que envolve: Doença hepática e/ou hipertensão portal, presença de dilatações vasculares intrapulmonares, e anormalidades da oxigenação arterial. Tais condições podem contribuir para uma piora da força muscular, capacidade de exercício e funcionalidade dessa população. Objetivo – Comparar a capacidade de exercício, condição funcional e força muscular respiratória de indivíduos cirróticos com diagnóstico de SHP e de indivíduos cirróticos sem esse mesmo diagnóstico. Métodos - Estudo transversal com amostra de conveniência, composta por 178 pacientes (92 com SHP e 86 sem SHP) que possuíam o diagnóstico de cirrose hepática por etiologia alcóolica ou pelo vírus VHC. Para verificar a capacidade de exercício utilizamos o Pico de Consumo de Oxigênio (VO2pico), para a funcionalidade o Teste de Caminhada dos Seis Minutos (TC6M) e para a força da musculatura respiratória a Manovacuometria. Na análise estatística foram utilizados os testes de Kolmogorov-Smirnov e o teste t de Student. Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS 16.00 sendo considerado significativo p< 0,05. Resultados – O grupo com diagnóstico de SHP apresentou menor VO2pico (14,2±2,3 vs 17,6±2,6) p<0,001, distância percorrida no TC6M (340,8±50,9 vs 416,5±91,4) p<0,001, pressão inspiratória máxima (-49,1±9,8 vs -74,2±13,9) p=0,001, e pressão expiratória máxima (60,1±12,2 vs 76,8±14,7) p=0,001. Conclusão – O grupo de pacientes cirróticos com diagnóstico de SHP apresentou menor VO2pico, distância percorrida no TC6M e força muscular respiratória do que os indivíduos cirróticos sem o diagnóstico de SHP.
Prevalência de resistência bacteriana em isolados de pacientes hospitalizados com cirrose no sul do Brasil: um novo desafio
(2014) Costabeber, Ane Micheli; Mattos, Angelo Alves de; Sukiennik, Teresa Cristina Teixeira
Introdução: As infecções bacterianas constituem um importante evento clínico em pacientes com cirrose. Um aumento na frequência de infecções por patógenos multirresistentes tem sido visto em vários países, associado a maior ocorrência de falha da terapia inicial e a mais elevada mortalidade. Objetivo: Avaliar o perfil de resistência das bactérias isoladas em materiais biológicos obtidos de pacientes com e sem diagnóstico de cirrose. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo observacional. Foi avaliada a suscetibilidade aos antimicrobianos de isolados bacterianos provenientes de pacientes com e sem cirrose internados nos setores de emergência, enfermaria e unidade de terapia intensiva (UTI) de janeiro de 2009 a dezembro de 2011 de um centro de referência. Foram avaliados 5839 isolados bacterianos no sangue, secreções respiratórias, urina, ascite e coleções abdominais de 2652 pacientes. Staphylococcus sp coagulase negativo foi excluído da avaliação de multirresistência, sendo analisados, para esse fim, 4505 isolados de 2180 pacientes. Resultados: Apresentaram diagnóstico de cirrose 251 pacientes, com idade média de 57,6±11 anos, sendo a maioria homens (61,8%). O vírus da hepatite C foi a etiologia mais frequente (47,8%). Dos 576 isolados bacterianos provenientes desses pacientes, a metade foi gram-negativa, sendo E. coli e Staphylococcus sp coagulase negativo os mais comuns. Dos 464 isolados bacterianos provenientes dos pacientes com cirrose avaliados quanto à multirresistência, 37,5% foram multirresistentes, enquanto 44,1% dos 4041 isolados nos pacientes sem cirrose foram multirresistentes (p=0,007). E. coli foi a bactéria multirresistente mais comum entre os pacientes com e sem cirrose, seguida por S. aureus, K. pneumoniae e Acinetobacter sp nos primeiros. Foram produtores de ESBL 20,4% dos isolados de E. coli e Klebsiella sp nos pacientes com cirrose e 19,4% dos isolados na população total. Foram resistentes à meticilina 44,3% dos isolados de S. aureus nos pacientes com cirrose e 43% dos isolados na população total. Foram multirresistentes 28,3%, 50% e 40% dos isolados em pacientes com cirrose na emergência, enfermaria e UTI, respectivamente, enquanto 34,5%, 48,1% e 51,8% dos isolados na população total foram multirresistentes nos mesmos setores. Foram resistentes às cefalosporinas de terceira geração 36,2% dos isolados em pacientes com cirrose e 33,8% dos isolados na população total. Nos pacientes com cirrose, foram resistentes a esses antibióticos 35,5% dos isolados em hemocultura, 25% dos isolados em secreções respiratórias, 39,9% dos isolados na urina, 37,3% dos isolados na ascite e 28,6% dos isolados em outros líquidos ou coleções abdominais. Foram resistentes às cefalosporinas de terceira geração 24,9%, 50% e 42,7% dos isolados em pacientes com cirrose na emergência, enfermaria e UTI, respectivamente, enquanto 21,9%, 43,2% e 43,2% dos isolados na população total foram resistentes a esses antibióticos nos mesmos setores. Conclusão: Diante da elevada frequência de bactérias multirresistentes e resistentes às cefalosporinas de terceira geração nas amostras clínicas dos pacientes com cirrose, antibióticos de amplo espectro, adaptados aos padrões de resistência bacteriana observados, devem ser considerados para o tratamento empírico das infecções em pacientes hospitalizados.
Impacto da terapia antirretroviral na resposta ao tratamento da hepatite C crônica em indivíduos coinfectados pelo HIV
(2015) Leon, Luciana Brosina de; Tovo, Cristiane Valle
Introdução: Muitos pacientes coinfectados pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV) e da hepatite C (HCV) estão em uso de terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), e conhecer o impacto dessas medicações na resposta virológica sustentada (RVS) durante o tratamento do HCV é de grande importância. Objetivo: Este estudo tem por objetivo avaliar se o uso da HAART é preditor de RVS em pacientes coinfectados pelo vírus HIV/HCV que realizaram o tratamento para HCV com Peginterferon (PEG) e Ribavirina (RBV). Métodos: É um estudo de coorte retrospectivo com 215 pacientes HIV/HCV tratados com PEG e RBV entre 2007 e 2013, e analisados por intenção de tratamento. Pacientes previamente tratados para HCV e portadores de Hepatite B crônica (HBsAg positivo) eram excluídos do estudo. Todos os pacientes realizaram HCV-RNA quantitativo no início do tratamento, na semana 12, final do tratamento e 24 semanas após o final do tratamento para avaliar a RVS. Os dados demográficos (gênero, idade), forma de contaminação, genótipo do HCV, carga viral do HCV (HCV-RNA), o grau de fibrose hepática, o status do HIV (contagem de linfócitos T- CD4 e HIV-RNA) e o tipo de PEG utilizado foram avaliados. Cento e oitenta e oito pacientes (87,4%) estavam em uso de HAART e a maioria dos esquemas de HAART continham dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo (ITRN) e um Inibidor de Protease (IP) ou dois ITRN e um Inibidor da Transcriptase Reversa Não Análogo de Nucleosídeo (ITRNN). Resultados: A RVS foi atingida em 55 (29,3%) pacientes em uso de HAART e 09 (33,3%) pacientes no grupo sem HAART (p=0,86). Não houve diferença na RVS quando avaliadas as diferentes medicações e esquemas HAART utilizando dois ITRN ou quando se comparou o uso de IP e ITRNN (27,1% vs 31,5%; p=0,61). Entre o grupo em uso de ITRN, a medicação mais utilizada foi Lamivudina/3TC (98,4%), seguida de Tenofovir/TDF (46,3%) e Zidovudina/AZT (38,3%). Quatorze (6,5%) pacientes não completaram o tratamento; destes, 11 abandonaram o tratamento e 3 descontinuaram devido a eventos adversos graves, todos eles usando AZT+3TC. Os fatores preditivos para a obtenção de RVS nos pacientes que utilizaram ou não a HAART foram a baixa carga viral do HCV, o genótipo não-1 e o uso de PEG- α2a. Conclusão: O uso de HAART não influencia a RVS em pacientes coinfectados HIV/HCV tratados com PEG e RBV.
Inibidores de bomba de prótons e peritonite bacteriana espontânea: uma indesejável associação?
(2015) Miozzo, Suelen Aparecida da Silva; Mattos, Angelo Alves de
Introdução: As infecções bacterianas representam frequente causa de óbito em pacientes com cirrose. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) representa a infecção mais característica nesse grupo de pacientes e portanto, é fundamental identificar possíveis fatores de risco para esta complicação. Objetivos: Tendo em vista haver discussões sobre a relação da PBE com o uso dos inibidores de bomba de prótons (IBPs), o objetivo do presente artigo é comparar a incidência de PBE nos pacientes em uso ou não dos IBPs. Métodos: Foi realizado um estudo do tipo coorte histórica, com delineamento prospectivo, sendo incluídos pacientes com cirrose em acompanhamento em um ambulatório de um hospital terciário do sul do Brasil. Resultados: Da casuística total de 738 pacientes com cirrose, 156 preencheram critérios de exclusão e dos 582 seguidos, a média de idade foi de 53,6 ± 12 anos, 58,2% eram do sexo masculino, sendo o vírus da hepatite C (36,2%) e o uso abusivo de álcool (25,6%) as principais etiologias da cirrose. O tempo mediano de seguimento ambulatorial foi de 5 anos. Dentre os 258 pacientes seguidos com ascite, 151 usavam terapia antisecretora ácida, dos quais 34 apresentaram PBE (22,5%) e houve 23 casos em 107 não usuários de IBPs (21,5%) (HR 1,44; IC95% 0,85-2,47; p=0,176). Conclusão: Na presente coorte, não se observou diferença estatisticamente significativa na incidência cumulativa de PBE entre usuários e não usuários de IBPs.
Correlação entre achados na histopatologia Hepática e os níveis de adipocinas em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica
(2016) D'Incao, Rafael Bergesch; Tovo, Cristiane Valle; Mattevi, Vanessa Suñé
INTRODUÇÃO: A obesidade é uma doença de abrangência mundial, sendo implicada comprovadamente com inúmeras condições clínicas. Entre elas destacase a doença hepática gordurosa não-alcóolica (DHGNA), presente em cerca de 80% dos obesos e em até 95% dos obesos mórbidos. Atualmente, essa doença vem sendo compreendida como um estado inflamatório crônico, sendo associado à produção de inúmeras citocinas, conhecidas como adipocinas. O objetivo do presente estudo foi analisar os níveis de adipocinas no soro, na gordura visceral e na subcutânea, sendo comparados com os achados histopatológicos hepáticos em uma população de pacientes obesos mórbidos. MÉTODOS: foi realizado um estudo observacional descritivo retrospectivo, onde foram analisados os achados da biópsia hepática em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e que haviam realizado análise dos níveis de adipocinas (adiponectina, leptina e resistina) no tecido subcutâneo, visceral e no soro. Na avaliação das biópsias hepáticas realizadas durante o procedimento cirúrgico os espécimes obtidos foram avaliados conforme a classificação de Kleiner. RESULTADOS: foram analisados 25 pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Houve correlação estatisticamente significativa da idade e dos níveis de hemoglobina glicada com a esteatohepatite não-alcóolica (EHNA), bem como uma correlação inversa dos níveis séricos de leptina e resistina com os graus de esteatose e da resistina com a presença de fibrose. Não houve correlação entre expressão de adipocinas no tecido subcutâneo e visceral com os achados histopatológicos. CONCLUSÃO: nessa população de obesos mórbidos, os níveis de leptina se apresentaram reduzidos com o aumento do conteúdo hepático de gordura e os níveis séricos de resistina se mostraram diminuídos na presença, tanto de esteatose simples, como de EHNA. A idade avançada mostrou relação com EHNA e os níveis da hemoglobina glicada se mostraram elevados quando associados com a DHGNA, refletindo a resistência insulínica de forma indireta.
Propriedades psicométricas da escala de gravidade da fadiga em cirróticos e correlação com depressão e qualidade de vida
(2016) Rossi, Danusa; Marroni, Cláudio Augusto
Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas da Escala de Gravidade da Fadiga (FSS) em cirróticos e correlacionar a fadiga com depressão e qualidade de vida nestes indivíduos. Métodos: O processo de avaliação das propriedades psicométricas deste estudo se baseou nas diretrizes da Scientific Advisory Committee (SAC) da Medical Outcomes. A confiabilidade foi avaliada pela consistência interna (α de Cronbach) e reprodutibilidade, através do coeficiente de correlação intraclasse (ICC). A validade discriminante foi verificada comparando-se os escores da FSS em indivíduos cirróticos e não cirróticos. A validade foi analisada através da validade de critério (correlação dos escores da FSS e MFIS) e validade de constructo (correlação dos escores da FSS com BDI- II e SF 36 v. II). Adicionalmente, foi verificado o critério de responsividade, comparando-se os escores da FSS nos períodos pré e pós-transplante hepático. Resultados: Foram avaliados 106 pacientes cirróticos, com média de idade de 54,75 ± 9,9 anos, a maioria (65,1%) homens e portadores de cirrose causada pelo vírus da hepatite C (32,1%) atendidos no Ambulatório de Transplante Hepático de um hospital terciário de Porto Alegre- RS. A média do escore total da FSS foi de 4,74 ± 1,64. O Alfa de Cronbach (α – C) calculado foi de 0,93 demonstrando forte consistência interna do instrumento. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) total observado foi de 0,905 (IC 95%:0,813-0,952), indicando alta concordância entre os dois momentos avaliados. Para validade discriminante, o teste T provou que a FSS diferencia escores de indivíduos com e sem fadiga (p 0,009). Foi observada correlação entre os escores da FSS com o escore total da MFIS (r= 0,606; p 0,002). A FSS correlacionou-se significativa e positivamente com depressão e negativamente com os oito domínios do SF -36, para validade de constructo. Para critério de responsividade, não se observou alterações significativas nos escores de fadiga nos períodos pré e pós transplante hepático (p= 0,327). Conclusão: A FSS demonstrou bom desempenho psicométrico, podendo ser uma ferramenta útil na avaliação de fadiga em indivíduos cirróticos. O sintoma fadiga demonstrou forte correlação com depressão e qualidade de vida nestes pacientes.
Influência do etilismo no desfecho clínico de pacientes internados em centro de referência para doenças hepáticas e gastrointestinais
(2016) Santos, Suyan Gehlm Ribeiro dos; Coral, Gabriela Perdomo
Introdução: O alcoolismo é um problema de saúde de significativa relevância em nível mundial e brasileiro, além disso, ele está relacionado a uma mortalidade elevada. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência do etilismo e de sua influência no prognóstico dos pacientes internados em um centro de referência. Metodologia: Estudo retrospectivo, que incluiu todos os pacientes internados entre janeiro de 2009 e dezembro de 2014 na enfermaria de gastroenterologia e hepatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA). Foram analisados 578 pacientes. Os desfechos clínicos, as condições associadas, as infecções e a mortalidade entre os pacientes etilistas e não etilistas foram avaliados com base em registros médicos Resultados: Dos 578 pacientes avaliados, 340 (58,8%) eram do gênero masculino e 238 (41,2%) do gênero feminino. A média de idade foi de 54,1 anos (±11,3), variando de 15 a 92 anos. Cento e setenta e cinco pacientes (30,3%) eram etilistas. A cirrose hepática foi mais prevalente nos pacientes etilistas 86,9% (p <0,001), assim como as infecções 67,4% (p <0,001), destacando-se a peritonite bacteriana espontânea e a infecção do trato respiratório. A infecção pelo vírus da hepatite C esteve presente em 55,4% dos etilistas. O etilismo esteve associado à cirrose hepática (p <0,001), à ascite (p <0,001), à encefalopatia hepática (p <0,001), à hemorragia digestiva alta (p <0,001), à infecção (p <0,001) e à mortalidade (p = 0,024) na análise multivariada. Conclusão: Neste estudo, o etilismo piorou o prognóstico de pacientes internados, especialmente por aumentar o risco de infecção e óbito.
Ecocardiograma de estresse com dobutamina, cintilografia de perfusão miocárdica, cineangiocoronariografia percutânea e a avaliação cardiológica pré-transplante hepático de adultos: uma revisão sistemática e meta-análise
(Wagner Wessfll, 2016) Soldera, Jonathan; Brandão, Ajácio Bandeira de Mello
Introdução: O conceito do acometimento cardíaco em vigência de doença arterial coronariana (DAC) vem mudando conforme a população arrolada para transplante hepático (TxH) vem envelhecendo. Objetivo: Estimar o valor prognóstico e diagnóstico do ecocardiograma de estresse com dobutamina (EED), cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) e da angiografia coronariana (CAT) para avaliar a presença de DAC em pacientes cirróticos incluídos em lista de TxH. Métodos: A busca de estudos foi baseada nos Medical Subject Headings e Health Sciences Descriptors, que foram combinados a operadores booleanos. Foram buscadas as bases de dados eletrônicas Scopus, Web of Science, Embase, Medline (PubMed), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), Cochrane Library for Systematic Reviews e Opengray.eu. Não houve retrições de linguagem ou data de publicação. Listas de referências dos estudos obtidos foram analisadas manualmente. Resultados: A estratégia de busca obteve 322 referências para EED, 90 para CPM e 149 para CAT. Na análise final, 15 referências para EED, 12 para CPM e 8 para CAT foram incluídas. A sensibilidade de EED e CPM para diagnóstico de DAC tendo o CAT como padrão-áureo foi de 28% e 61% e especificidade de 82% e 74%, respectivamente. O risco relativo de eventos cardíacos peri-operatórios para EED, CPM e CAT foi de 30,2, 2,6 e 2,1, enquanto de mortalidade por todas as causas foi de 4,7, 2,7 e 1,5, respectivamente. Conclusão: EED e CPM são inadequadamente sensíveis para definir a presença de DAC, no entanto apresentam espeficidade significativa. EED, CPM e CAT são pouco eficazes para medir eventos adversos no pós-TxH. Carece-se de métodos mais efetivos de análise de DAC em cirróticos.
Incidência de carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos atendidos em nível ambulatorial
(2016) Silva, Marcelo Campos Appel da; Mattos, Angelo Alves de
Objetivos: verificar a incidência de carcinoma hepatocelular (CHC) em uma coorte de pacientes com cirrose acompanhados em nível ambulatorial. Metodologia: foi realizado estudo de coorte retrospectiva, com pacientes acompanhados no ambulatório de Hipertensão Portal, no período de março de 2005 a março de 2014, sendo realizadas ecografia e determinação de alfa-fetoproteína sérica periódicas. A incidência cumulativa de CHC e a sobrevida dos pacientes foram avaliadas através de curva de Kaplan-Meier. Resultados: foram incluídos 453 pacientes com cirrose durante o período do estudo. Na população avaliada houve predomínio do sexo masculino (57,6%) e a média de idade foi de 55 anos. O vírus da hepatite C e o etilismo foram as principais etiologias da cirrose. No seguimento foi diagnosticado CHC em 75 pacientes (16,55%), sendo estimada uma incidência cumulativa de 2,6% no primeiro ano, 15,4% no quinto ano e de 28,8% em 10 anos. Mais pacientes foram classificados com estágio tumoral precoce quando aderiram ao programa de vigilância com intervalo dos exames realizados em até 6 meses (p=0,05). A sobrevida mediana foi de 102 meses no grupo de pacientes com CHC, comparada a 234 meses no grupo livre da complicação (p=0,0009). A análise multivariada demonstrou efeito protetor das estatinas no desenvolvimento de CHC. Conclusão: o CHC é uma complicação frequente em pacientes com cirrose, sendo que um diagnóstico precoce favorece um tratamento curativo, motivando a aderência a programas de vigilância.
Tradução, validação e aplicação de algoritmo para a identificação de lesão hepática induzida por medicamentos
(Wagner Wessfll, 2017) Lunardelli, Michele John Müller; Blatt, Carine Raquel
Introdução: A lesão hepática induzida por medicamentos, ou DILI do inglês Drug Induced Liver Injury, é uma doença comum do fígado que pode manifestar-se desde a ligeira alteração das enzimas hepáticas até a insuficiência hepática fulminante, levando ao óbito. Estudos referem à DILI como sendo a causa de falha hepática fulminante em 13% a 30% dos casos em que sua ocorrência é confirmada. Seu diagnóstico é difícil e depende de um elevado grau de suspeição por parte das equipes de saúde. A detecção precoce da DILI pode reduzir a extensão dos danos causados ao fígado. O algoritmo conhecido como Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) foi elaborado para auxiliar na determinação específica da causalidade para DILI. A escala de RUCAM tem sido utilizada largamente devido a sua confiabilidade, reprodutibilidade e especificidade. Objetivo: Traduzir o algoritmo RUCAM para o Português e validar a sua utilização na identificação de DILI na prática clínica. Bem como, fazer o rastreamento da DILI em um Hospital Geral de Porto Alegre através das alterações das enzimas hepáticas e da aplicação do algoritmo de RUCAM. Método: A primeira etapa do trabalho reuniu a tradução para o Português e validação de conteúdo do referido algoritmo. Realizou-se a tradução com posterior tradução inversa do algoritmo, segundo o método de Guillhemin. A validação ocorreu através de questionário online, com a aplicação do algoritmo RUCAM traduzido para um caso clínico, por 41 profissionais – enfermeiros, farmacêuticos e médicos. Para o rastreamento da DILI em Hospital Geral de Porto Alegre foram identificados todos os pacientes que internaram no ano de 2015 com a alteração dos marcadores hepáticos. O algoritmo de RUCAM foi aplicado nos casos com suspeita de DILI. Resultado: Na etapa de tradução e validação do algoritmo o escore médio observado foi de 7,58 + 3,48, o que classifica o caso clínico como de provável relação de causalidade. As diferenças encontradas entre os resultados para as diferentes categorias profissionais não foi estatisticamente significativa (p=0,800). O estudo de frequência identificou 178 pacientes com suspeita de DILI a partir de um universo de 84.134 atendimentos, dos quais, foi possível atribuir a causalidade a 8 pacientes, sendo 7 pelo diagnóstico médico descrito em prontuário e 1 através da aplicação do algoritmo de RUCAM. A frequência encontrada para DILI foi de um caso para cada 10 mil pacientes atendidos. Não foi possível excluir a suspeita de doença hepática induzida por medicamentos nos 170 casos devido à falta de informações necessárias para a aplicação do algoritmo RUCAM. Os medicamentos associados a lesão hepática foram antibióticos (n=3; Meropenem, Claritromicina e Cefuroxima) , AINES (n=2; Ibuprofeno), antivirais (n=2; RHZE e Aciclovir) , e antiagregante plaquetário (n=1; Clopidogrel), 4 casos foram associados a medicamentos utilizados no âmbito ambulatorial e 4 durante a internação hospitalar. O tipo de lesão hepática identificado foi o hepatocelular (n=6) e misto (n=2), não houveram desfechos graves na resolução dos casos. Conclusão: O algoritmo RUCAM traduzido para a língua portuguesa foi considerado validado para uso pelas equipes de saúde. O rastreamento da DILI através das alterações dos marcadores hepáticos apresentou boa sensibilidade. A frequência baixa e a falta de informações sugere a importância do uso do monitoramento desses padrões bioquímicos, bem como, o uso desses algoritmos de forma prospectiva nos serviços de saúde. O quantitativo de casos identificados no serviço de emergência sugere maior atenção às equipes de saúde para a possibilidade de DILI decorrente ao uso da farmacoterapia domiciliar.
Tratamento da hepatite C crônica em pacientes renais crônicos com esquemas contendo sofosbuvir
(Wagner Wessfll, 2019) Rossato, Giovana Danielle; Almeida, Paulo Roberto Lerias de; Tovo, Cristiane Valle
Introdução: Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) representam uma população de importante risco de contaminação pelo vírus da hepatite C (VHC) e apresentam pior prognóstico na evolução da doença hepática e renal. O avanço no tratamento do VHC mudou drasticamente o tratamento da hepatite crônica pelo VHC, principalmente nessa população de doentes. Objetivos: Analisar a segurança e efetividade de regimes contendo sofosbuvir no tratamento do VHC em pacientes com doença renal crônica; avaliar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes renais crônicos ou transplantados renais portadores de hepatite crônica pelo VHC Métodos: Estudo observacional, retrospectivo, realizado em portadores do VHC e IRC maiores de 18 anos. Foram avaliados a taxa de filtração glomerular pré, pós e 3 meses após o termino do tratamento, presença de transplante renal, genótipo do VHC, grau de fibrose hepática, existência de comorbidades, uso de imunossupressores, regimes de tratamento indicado para VCH e resposta virológica sustentada (RVS), avaliada 12 semanas após o final de tratamento. Na análise estatística, o nível de significância adotado foi de 5% (p<0.05%) Resultados: Setenta pacientes foram analisados. Houve predomínio de homens, a maioria havia realizado transplante renal e apresentava perda moderada da função renal, eram portadores do genótipo 1 do VHC e não cirróticos. Trinta e cinco pacientes foram tratados com esquema contendo sofosbuvir, sendo o regime mais indicado a associação com daclatasvir por 12 semanas de tratamento. A RVS por intenção de tratamento foi 88,6% e por protocolo foi 96,9%. O tratamento foi interrompido em 1 (2.85%) paciente por anemia e em 2 (5.7%) por perda da função renal. Conclusão: O tratamento da infecção crônica pelo VHC em pacientes com IRC com esquemas contendo sofosbuvir é seguro e efetivo, com RVS12 de 88,6%. A maioria dos pacientes avaliados era composta por não cirróticos, transplantados renais, portadores do genótipo 1 do VHC, em uso de imunossupressores, com comorbidades e potenciais interações medicamentosas, compondo uma população especial de doentes a serem tratados.
Comparação da gravidade da doença hepática gordurosa não alcoólica de pacientes obesos diabéticos e não diabéticos
(Wagner Wessfll, 2019) Diedrich Neto, João Alfredo; Fontes, Paulo Roberto Ott
Introdução: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) apresenta um amplo espectro de alterações histopatológicas, desde a esteatose até a cirrose hepática. A literatura sugere que pacientes com diabete melito (DMT2), por sua relação na fisiopatologia, têm risco aumentado para incidência e gravidade dessa doença. Objetivo: O objetivo principal deste estudo foi determinar a prevalência e a gravidade da DHGNA em pacientes obesos diabéticos e não diabéticos submetidos à cirurgia bariátrica. Também foram analisados e comparados os dados epidemiológicos e demográficos, parâmetros clínicos e laboratoriais. Pacientes e Métodos: Todos os pacientes elencados submeteram-se à cirurgia bariátrica pela mesma equipe cirúrgica, na Santa Casa de Porto Alegre, no período de 2016 a 2018. Realizou-se a avaliação das biópsias hepáticas através do NAFLD activity score (NAS) para avaliação quanto ao grau de esteatose hepática, à presença de balonização, à atividade da inflamação e ao grau de fibrose. Resultados: Foram observados 154 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica com biópsia transoperatória concomitante, divididos em duas faixas de IMC, de 35 a 44.9 e de 45 a 54.9. Não houve complicação relacionada com a biópsia hepática. Dos 154 pacientes, 32 (20,8%) eram diabéticos e 122 (79,2%) eram não diabéticos. Os pacientes com DMT2 eram significativamente mais velhos que os pacientes sem a doença, 41,29 ± 9,40 anos vs 36,71±10,13 anos, no grupo com IMC de 35 a 44.9 (p=0,049) e 45,13 ± 7,10 anos vs 37,00 ± 9,24 anos no grupo com IMC de 45 a 54.9 (p=0,024). Além disso, neste último grupo, observou-se associação significativa dos pacientes diabéticos com a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (p=0,033). Na avaliação histológica realizada, os pacientes com DMT2 do grupo com IMC de 35 a 44.9 apresentaram forte associação com maior prevalência e gravidade de estetose, balonização, inflamação, fibrose e esteato-hepatite. Conclusão: Os dados deste estudo confirmam prevalência elevada de DHGNA em pacientes com Obesidade Mórbida. A prevalência e a gravidade aumentam proporcionalmente ao IMC. Pacientes de uma mesma faixa de IMC que possuam DMT2 como comorbidade apresentam maior prevalência e gravidade da doença, sugerindo sua associação com a síndrome metabólica.

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