PPGPED - Dissertações

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Alteplase na trombólise sistêmica em pacientes na unidade de terapia intensiva pediátrica
(2022) Santos, Allana Andreolla e; Silveira, Themis Reverbel da ; Erling Júnior, Nilon
Introdução: A incidência de tromboembolismo pediátrico tem aumentado nos últimos anos, relacionada ao uso crescente de práticas invasivas e ao aumento da sobrevivência de pacientes graves. A morbimortalidade relacionada a esses eventos é bastante significativa, tanto a curto quanto a longo prazo. A recanalização dos vasos trombosados parece ser uma maneira promissora de reduzir esses efeitos negativos, porém os esquemas terapêuticos ainda são baseados em séries de casos e na extrapolação das diretrizes de adultos. Objetivo: Avaliar o uso do protocolo institucional de trombólise sistêmica com alteplase em pacientes com trombose grave (venosa ou arterial). Método: Estudo retrospectivo, incluindo todos os pacientes que receberam alteplase para trombólise sistêmica entre janeiro de 2018 e agosto de 2020. Foram registrados dados demográficos dos pacientes, informações a respeito do evento trombótico (precipitantes, complicações e desfecho) e do tratamento com alteplase (dose, duração, ocorrência de sangramento e necessidade de transfusão de hemoderivados, exames laboratoriais durante a trombólise), além do desfecho clínico e ecográfico. Resultados: Foram incluídos 73 protocolos em 68 pacientes, com mediana de idade de 2,6 meses, 45% do sexo masculino e 79,5% de cardiopatas. As médias das doses de manutenção variaram de 0,09 a 0,12 mg/kg/h; e a mediana da duração do tratamento trombolítico foi de 21,6 horas [8-45,7]. A taxa de resposta completa foi de 48%, e, a parcial, de 22%. Sangramento maior ocorreu em 38% dos pacientes e, menor, em 20,5%. Os pacientes com resposta completa apresentaram menor mortalidade (23% vs 56% e 59%, p=0,01) e menor ocorrência de sangramento maior (23% vs 50% e 54,5%, p = 0,032), em relação aos que apresentaram resposta parcial e ausência de resposta. Os cardiopatas não evoluíram de forma distinta quanto a sangramento e à resposta trombolítica. Após análise multivariada, RNI aumentado foi preditor independente para sangramento maior (RR 1,25, p < 0,001). Em relação ao risco de óbito, infecção em tratamento (RR 2,71, p = 0,05) e aumento do PIM2 (RR 1,03, p = 0,011) foram associados a risco, enquanto pH menos acidótico (RR 0,84, p = 0,001) e fibrinogênio mínimo mais alto (RR 0,94, p = 0,007) foram protetores. Conclusão: A infusão de alteplase, conforme protocolo institucional, mostrou taxas de sucesso e de complicações aceitáveis, mesmo nessa população predominantemente de cardiopatas jovens, com maior risco de sangramento. Os pacientes que evoluíram com resposta completa após trombólise sistêmica apresentaram menor mortalidade e menor ocorrência de sangramento maior, em relação aos que apresentaram resposta parcial e ausência de resposta.
Análise Ultrassonográfica da Espessura Muscular no Paciente Crítico Pediátrico
(2023-04-27) Oliveira, Jéssica Knisspell de; Lukrafka, Janice Luísa; Schaan, Camila Wolghemuth
INTRODUÇÃO: a ultrassonografia (US) tem sido utilizada para quantificar e qualificar a morfologia muscular de crianças criticamente enfermas, detectando possíveis alterações na espessura muscular. OBJETIVO: analisar a espessura muscular através de imagens de ultrassonografia de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) de um hospital terciário do sul do Brasil; avaliar a confiabilidade da medição ultrassonográfica da espessura muscular do bíceps braquial/braquial (BB) e quadríceps femoral (QF) em crianças gravemente doentes; avaliar a mudança na espessura muscular durante internação na UTIP; verificar diferenças na espessura muscular ao longo da internação em UTIP entre diferentes condições clínicas. MÉTODOS: primeiramente, foi realizado um estudo observacional na UTIP de um hospital universitário terciário do sul do Brasil. O estudo incluiu pacientes entre 1 mês e 12 anos de idade, recebendo ventilação mecânica invasiva por pelo menos 24 horas. Imagens ultrassonográficas do bíceps braquial/braquial e quadríceps femoral foram obtidas, realizadas por um ultrassonografista experiente e três novatos. A confiabilidade intra e interavaliadores foi calculada usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e a análise do gráfico de Bland-Altman. Secundariamente, realizamos um estudo longitudinal prospectivo, no período de dezembro de 2021 a outubro de 2022. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos; de um mês a 12 anos; em ventilação mecânica invasiva por 24h. As medições da US foram realizadas até 24h após internação, 72h após e semanalmente até alta da UTIP. RESULTADOS: inicialmente, a espessura muscular foi medida em 10 crianças, com idade média de 15,5 meses. A espessura média dos músculos avaliados foi de 1,14cm ± 0,27 para o bíceps braquial/braquial e 1,85cm ± 0,61 para o quadríceps femoral. A confiabilidade intra e interavaliadores foi muito boa (ICC > 0,81) para todos os ultrassonografistas. As diferenças foram pequenas e não apresentaram distorção na análise dos gráficos de Bland-Altman e todas as medidas estiveram dentro dos limites de concordância, exceto uma medida de bíceps braquial/braquial e quadríceps femoral. Posteriormente, foram selecionados 73 pacientes. 69 realizaram duas avaliações, 53 três avaliações e 22 quatro avaliações ultrassonográficas. A mediana de idade foi 18 meses, sendo 46 (63%) <1 ano. O diagnóstico mais comum foi doenças respiratórias (68,5%). Houve mudança na espessura do BB no período de 24h-2sem (-0,115 cm p=0,02), 72h-2sem (-0,125 cm p=0,009) e 1sem-2sem (-0,137 cm p=0,002) e no QF de 24h2sem (-0,25 cm p=0,002) e 72h-2sem (-0,21 cm p=0,015). A prevalência de atrofia muscular (diminuição >10% na espessura), foi 34,8% em pelo menos um grupo muscular entre 24h-72h; 35,8% entre 24h-1sem; e 45,5% entre 24h-2sem. CONCLUSÃO: a US pode ser utilizada em crianças criticamente enfermas para avaliar com precisão as alterações na espessura muscular, mesmo por diferentes avaliadores. Além disso, permite avaliação da espessura muscular de diferentes grupos musculares de crianças criticamente doentes, sendo importante no monitoramento muscular durante internação na UTIP.
Avaliação da performance de uma escala de risco de queda em pediatria
(2022) Cardoso, Eva Jaqueline da Silva; Martha, Vanessa Feller
As quedas são apresentadas como um evento de alta incidência no ambiente hospitalar e por vezes minimizados pela equipe assistencial e pais, devido ao estágio de desenvolvimento, deambulação e a exploração do novo. Entretanto, dependendo da gravidade, podem levar a consequências físicas, emocionais e financeiras. O objetivo deste estudo foi avaliar a performance de uma escala de avaliação de risco (AR) já utilizada em um hospital pediátrico de Porto Alegre, chamada AR, e compará-lo com outros dois instrumentos: a escala I’M SAFE e a escala Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS). Foi desenvolvido um estudo transversal controlado baseado nas notificações de quedas durante o período de janeiro de 2016 a dezembro 2019. Pacientes pediátricos admitidos nas unidades de internação clínica e cirúrgica com idade igual ou menor que 18 anos foram elencados para o estudo. Cada caso índice (n=106) foi pareado com um paciente controle (n=106), sendo selecionado numa escala de tempo sequencial, o primeiro paciente internado após o caso índice e permanecido em internação por, no mínimo, 24 horas. Foram excluídos os pacientes com informações de prontuário incompleto ou prontuário físico não localizado, assim como pacientes com idade superior a 18 anos. Os resultados mostraram que a escala HDFS apresenta um bom risco atribuível ao desfecho quedas (RP = 1,67 e P = 0,001), enquanto as escalas AR e I’M SAFE apresentaram um baixo risco atribuível ao mesmo desfecho (RP = 1,14 e P = 0438, RP= 1.11 e P = 0,463, respectivamente). A partir disso, foi realizada uma simulação incluindo o fator idade na escala AR Nova sendo observado um aumento de 75,9% para 90,6% de pacientes de alto risco. A adaptação da escala AR Nova levou a uma melhora em seu desempenho quanto a valor discriminatório na quantificação do evento queda (RP = 2,66 e P = 0,031). Na comparação entre as escalas a HDFS e escala AR Nova ambas tem valor discriminatório para quantificar o evento queda. Desta forma, verificamos a necessidade de ajuste na escala atual utilizada pelo hospital (AR) e sua posterior validação. Existe, também, a necessidade de revisão do protocolo de prevenção de quedas com foco na educação para prevenção de quedas na instituição.
Complicações de procedimentos endoscópicos realizados em pacientes pediátricos
(2024-03-19) Barreto, Maria Helena Miranda; Ferreira, Cristina Helena Targa; Programa de Pós-Graduação em Pediatria: Atenção à Saúde da Criança e ao Adolescente
Introdução: A endoscopia digestiva alta (EDA) em pediatria é segura, sendo a taxa de eventos adversos baixa. A maioria das complicações é pequena, autolimitada e não necessita intervenção. Existem poucos estudos no Brasil e no mundo. Avaliar as complicações da endoscopia na população pediátrica pode trazer benefícios para o manejo clínico e auxiliar a preveni-las. Objetivos: Avaliar as complicações endoscópicas mais comuns em um centro de referência, avaliando o perfil do paciente e comparando a ocorrência de eventos adversos entre procedimentos diagnósticos e terapêuticos e até 72 horas pós-procedimento. Métodos: Estudo pediátrico, prospectivo, para avaliar complicações endoscópicas imediatas e até 72 horas pós-procedimento, durante um período de 8 meses . Foi aplicado questionário e contato telefônico. As complicações foram divididas em anestésicas e endoscópicas propriamente , maiores, quando necessitassem intervenção ou avaliação médica e menores, quando as queixas não resultassem em busca por atendimento médico. Resultados: Foram realizados 317 exames endoscópicos em 297 pacientes, sendo 278 endoscopias diagnósticas (87,7%) e 39 terapêuticas (12,3%). Dos pacientes que foram submetidos à EDA diagnóstica, 149 eram meninos (50,2%), com média de idade de 8,8 anos (± 4,7); 86,9% de cor branca e 76,8% não apresentavam doenças crônicas. 233(73,5%) exames foram realizados por residente em gastroenterologia pediátrica; 99,1% anestesias por anestesista pediátrico. Com relação às complicações relacionadas à anestesia, a mais encontrada foi dessaturação (9 pacientes). Com relação às complicações endoscópicas, não houve nenhuma complicação maior. Todas as complicações foram menores. Das 278 endoscopias diagnósticas, 75 (27%) tiveram complicações. As complicações mais frequentes foram dor de garganta (16,5%), dor abdominal (5,4%), odinofagia (2,9%), náuseas (2,2%), rouquidão (1,1%), distensão abdominal (1,1%), vômitos (0,7%) e trauma emocional (0,4%). Dos exames terapêuticos, 17 complicaram (43,6%), sendo a complicação mais encontrada dor de garganta (20,5%). Conclusões: Não ocorreram complicações maiores. As complicações relatadas foram todas menores, igual ao que é demonstrado na literatura, sendo dor de garganta e dor abdominal as complicações mais comuns.
Deglutição e alimentação em pacientes pediátricos traqueostomizados: revisão sistemática
(2024-06-06) Born, Nathalia Montandon; Lubianca Neto, José Faibes; Barbosa, Lisiane de Rosa; Programa de Pós-Graduação em Pediatria: Atenção à Saúde da Criança e ao Adolescente
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo estabelecer uma comunicação direta entre a traqueia e o meio externo, a fim de criar uma via aérea segura. Nas últimas décadas, houve aumento do número de traqueostomias realizadas na população infantil. Esse procedimento em crianças pode gerar diferentes alterações estruturais e funcionais na deglutição. A deglutição é um processo complexo que envolve a participação de diversos músculos e estruturas da região oral, faringe, laringe e esôfago, participando de maneira integrada com o sistema nervoso central e periférico. Para que uma criança consiga se alimentar de forma efetiva, é necessário que tenha a habilidade de coordenar as funções de sucção, deglutição e respiração. A disfagia é um distúrbio que ocorre devido a uma alteração no ato de deglutir, podendo estar comprometidas uma ou mais fases da deglutição, interferindo na segurança, efetividade e conforto da alimentação, gerando risco ao sistema respiratório e estado nutricional do indivíduo. A disfagia em crianças traqueostomizadas pode ocorrer por consequência de alterações na sensibilidade e diminuição na força da deglutição e na elevação laríngea. Porém, esse impacto ainda não está bem descrito na literatura pediátrica, como acontece com a população adulta. O fonoaudiólogo é um dos profissionais da equipe multidisciplinar responsável por realizar a avaliação clínica e objetiva do paciente pediátrico disfágico. Nas últimas décadas a atuação fonoaudiológica vem conquistando maior destaque no tratamento da disfagia em ambiente hospitalar. Embora a evidência empírica corrobore a necessidade desse atendimento, a comprovação desse benefício ainda não está bem quantificada. Desta forma, tornam-se importantes pesquisas com o intuito de mostrar evidências das vantagens do atendimento fonoaudiológico nessa área. Esta dissertação tem como objetivo verificar os achados da avaliação e/ou acompanhamento fonoaudiológico da deglutição e alimentação de pacientes pediátricos traqueostomizados por meio de uma revisão sistemática da literatura. Foram encontrados oito artigos, sendo todos de delineamento observacional. A presença de disfagia orofaríngea foi frequente para esta população. A avaliação mais utilizada foi a avaliação clínica da deglutição, seguida pela videofluoroscopia da deglutição. Cinco artigos descreveram a via de alimentação recomendada, desses, 31,80% dos pacientes receberam a indicação de permanecer com via de alimentação alternativa exclusiva, enquanto 68,19% com via de alimentação oral parcial ou exclusiva. Conclui-se que são muito poucas as evidências disponíveis na literatura e que são necessários mais estudos experimentais, prospectivos e controlados focados nos achados de deglutição e alimentação nessa população, assim como quantificando a efetividade da intervenção fonoaudiológica.
Doença Inflamatória Intestinal (DII) em pacientes pediátricos: avaliação das características salivares
(2023-07-13) Ferreira, Aline Marques; Puricelli, Edela; Programa de Pós-Graduação em Pediatria: Atenção à Saúde da Criança e ao Adolescente
Introdução: A doença inflamatória intestinal (DII) envolve o trato gastrointestinal e afeta milhões de adultos e crinças/adolescentes no mundo. Esta doença inflamatória crônica resulta de interações complexas entre genética, fatores ambientais e microbiota. A microbiota qua parece ser fundamental no desenvolvimento do sistema imunológico do hospedeiro e concentra numa relação comensal a maior parte da sua colonização bacteriana no trato gastrointestinal. Enquanto estas prosperam no rico ambente do intestino passam a liberar benefícios de múltiplas funções locais e sistêmicas do hospedeiro. Este equilíbrio homeostático das bactérias permite que o trato gastrointestinal permaneça saudável e livre de supercrescimento de bactérias potencialmente patogênicas. A microbiota oral desempenha um papel essencial na manutenção da integridade das estruturas bucais. Ao contrário do intestino, o ecossistema bacteriano oral é relativamente estável e não está sujeito a mudanças significativas. A saliva desempenha um papel importante no monitoramento da saúde bucal, regulando e mantendo a integridade dos tecidos orais duros e alguns tecidos moles. Objetivo: Avaliar se há alterações das propriedades físicas e químicas do produto salivar de pacientes pediátricos com diagnóstico de doença inflamatória intestinal (DII) Método: Foi realizado um estudo transversal com técnica de amostragem por conveniência, recrutando todos os pacientes em acompanhamento no Ambulatório de Doença Inflamatória Intestinal do Serviço de Gastroenterologia do HCSA, no período de agosto de 2021 a abril de 2022 e que cumpriram os critérios de inclusão. Foram analisadas 33 amostras. Os participantes do estudo responderam a um questionário estruturado e foram submetidos a um exame intrabucal e coleta salivar. Através da amostra salivar foram realizadas as seguintes avaliações: velocidade de fluxo salivar estimulado, pH salivar, viscosidade salivar clínica e laboratorial (reologia). Resultados: As análises realizadas nas amostras coletadas demonstraram que a totalidade (n=33) apresentou pH da saliva normal (pH=7). A média da viscosidade salivar clínica foi de 3,1mm e da viscosidade salivar laboratorial 1,5cP. A média da velocidade de fluxo salivar foi de 0,9mm, considerado baixo fluxo pelos critérios estabelecidos na literatura. Da amostra total, 60% apresenta velocidade de fluxo salivar abaixo do normal. Conclusão: Apesar do nosso estudo apresentar uma amostra numéricamente reduzida os testes não invasivos aplicados em pacientes pediátricos com DII até o momento sustentam credibilidade nos seus resultados quando comparados com a literatura consultada. Tais possilidades devem ser exploradas no atendimento odontológico visando motivação tanto ao profissional como paciente/familiar para entendimeto das alterações locais/sistêmicos advindo da disbiose oral frente a diferentes patologias em evolução
Impacto da implementação de um protocolo nos níveis séricos de vancomicina em uma unidade de terapia intensiva pediátrica
(Wagner Wessfll, 2020) Rezende, Raíssa Queiroz; Dias, Cícero Armídio Gomes
Introdução: a vancomicina é um antibiótico amplamente utilizado na terapia intensiva pediátrica, mas suas propriedades farmacológicas dificultam seu uso com resultados eficazes e seguros. São recomendados as concentrações séricas de vale de vancomicina de 15-20 μg/mL como alvo para tratamento de infecções graves causadas por Staphylococcus Aureus resistente à meticilina. Objetivo: avaliar o impacto da implementação de um protocolo nos níveis séricos de vancomicina. Método: estudo retrospectivo, quase experimental, incluiu pacientes de até 18 anos internados na UTI Pediátrica em uso de vancomicina por pelo menos 5 dias. Avaliou se pacientes em dois períodos distintos - pré e pós implementação de um protocolo de uso da vancomicina, o qual constava indicações de doses iniciais, níveis séricos alvos e ajuste de dose conforme níveis. Comparados ambos os grupos entre si quanto às características dos pacientes, capacidade de atingir nível sérico alvo e comportamento dos níveis ao longo do tratamento. Resultados: incluídos 65 pacientes em cada grupo. Ambos os grupos foram comparáveis entre si, com predominância de lactentes, do sexo masculino e com doença cardíaca como principal motivo da internação. Apenas 29,2% dos pacientes tiveram identificação de germes nas culturas pré tratamento, além disso, apenas 2/130 (1,5%) pacientes tiveram Staphylococcus Aureus resistente à meticilina identificados nas culturas. O grupo pré protocolo apresentou 10,8% de primeiro nível sérico no alvo de 15 a 20 μg/mL, enquanto o grupo pós protocolo obteve 21,5% dos níveis iniciais no alvo (p=0,153). A proporção de pacientes que alcançou nível sérico alvo durante os primeiros 5 dias de tratamento teve um aumento estatisticamente significativo de 34/65 (52,3%) no grupo pré protocolo para 48/65 (73,8%) no grupo pós protocolo (p=0,018). Os níveis séricos reagiram de forma similar entre os dois períodos (p=0,561), observando uma estabilidade maior entre as avaliações no ano pós protocolo em relação ao ano pré protocolo, com uma diferença entre o 1º e 5º nível de 8,9 μg/mL (IC 95% -3,1 a 21) no grupo pré protocolo e de 0,4 μg/mL (IC 95% -6,1 a 6,9) no grupo pós protocolo (p=0,175). Conclusão: atingir o alvo adequado de nível sérico de vancomicina em pacientes gravemente doentes é um desafio na pediatria e o uso de diretrizes e protocolos de prática clínica permite um melhor ajuste e controle de doses dentro do alvo almejado.
Para além das manchinhas e dos neurofibromas: análise de escopo da Qualidade de Vida de quem convive com a Neurofibromatose Tipo 1
(2024-09-03) Souza, Lucas Paulo de; Zen, Paulo Ricardo Gazzola; Programa de Pós-Graduação em Pediatria: Atenção à Saúde da Criança e ao Adolescente
Introdução: A Neurofibromatose Tipo 1(NF1) é uma doença genética autossômica dominante, que apresenta expressão fenotípica variada, inclusive em indivíduos da mesma família. Os sinais da doença tendem a ser mais perceptíveis entre o final da infância e o início da adolescência, trazendo consigo medo pela incerteza da doença, o que afeta diretamente a qualidade de vida (QV) de quem convive com ela. Objetivo: Realizar uma revisão de escopo da QV de quem convive com a NF1. Método: Trata-se de uma de revisão da literatura do tipo Scoping Review, estruturada conforme o Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analysis Protocols. Os estudos foram selecionados e analisados quanto a sua qualidade, utilizando o questionário Checklist for Analytical Cross Sectional Studies, do JBI. Também foi realizado um estudo descritivo não experimental, por meio de pesquisa-ação empírica, para o desenvolvimento de um folder educativo para pais com filhos recém diagnosticados com NF1. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição proponente. Resultados: 39 registros foram selecionados para avaliação de elegibilidade; destes, oito foram incluídos na revisão de escopo por estarem de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Os artigos mostraram que a magnitude complexa da NF1 foi capaz de reduzir a QV de indivíduos que convivem com a doença, e que medicamentos como o Selumetinib agem não somente em neurofibromas plexiformes, mas também melhoram a QV. Ainda, os registros apontam que a dificuldade na comunicação em saúde foi um fator que resultou em redução da QV, chamando a atenção para o letramento em saúde dessa população. O folder elaborado apresentou informações sobre a doença, com seus respectivos conceitos e ilustrações. Também alertou o leitor sobre a busca por informações na internet, as quais podem ser inadequadas, inespecíficas ou sem evidência científica. Conclusão: A NF1 é uma doença complexa com ampla morbidade, o que compromete diretamente a QV. Estudos de intervenção para uma melhor abordagem dessa dimensão se fazem necessários, a fim de melhorar QV. A utilização do letramento em saúde como ferramenta de educação se reflete na tomada de decisão sobre saúde e cuidados médicos necessários, aumentando a autonomia diante do tratamento e das decisões em saúde, visto que se adquire conhecimento mais fidedigno sobre a doença.

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