PPGHEP - Teses

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Reabilitação física em pacientes cirróticos com doença compensada: um ensaio clínico randomizado
(Wagner Wessfll, 2021) Rossi, Danusa; Marroni, Cláudio Augusto; Galant, Lucas Homercher
Introdução: O exercício físico pode retardar o processo sarcopênico e reverter a perda de força muscular, além de melhorar a qualidade de vida e prognóstico. Objetivo: Verificar os efeitos do exercício aeróbico moderado presencial versus domiciliar na fadiga, força muscular respiratória e periférica, capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes com cirrose compensada. Métodos: Os pacientes selecionados por conveniência, estratificados e randomizados em exercício presencial supervisionado (n=13) e exercício domiciliar sem supervisão diária (n=12), que foram submetidos a um programa de exercícios físicos aeróbicos, com duração progressiva de 30 minutos a uma hora, duas vezes por semana durante doze semanas. Antes de iniciar o programa e a cada quatro semanas, todos os pacientes de ambos os grupos foram avaliados quanto à fadiga (escala de gravidade da fadiga), força muscular respiratória (Pimax e Pemax) e periférica (pico de torque do quadríceps concêntrico), capacidade funcional (distância caminhada de 6 minutos) e qualidade de vida (questionário Short Form-36 Health Survey). Resultados: o grupo presencial apresentou redução da fadiga (p<0,001), aumento da força muscular periférica (p<0,001), da pressão inspiratória máxima (p<0,001), da pressão inspiratória máxima (p<0,001), da capacidade funcional (p<0,001) e da qualidade de vida. O grupo domiciliar não apresentou melhora significativa nas variáveis estudadas. Conclusão: Um programa presencial de exercícios aeróbicos moderados em pacientes com cirrose compensada reduz a fadiga, melhora a capacidade funcional e qualidade de vida, aumenta força muscular respiratória e periférica. Os exercícios físicos domiciliares não provocam os mesmos efeitos adaptativos nesta população.
Efetividade e segurança do sofosbuvir, daclatasvir e simeprevir no tratamento da hepatite C
(Wagner Wessfll, 2019) Schwambach, Karin Hepp; Blatt, Carine Raquel
Introdução: Os antivirais de ação direta (AAD) utilizados no tratamento da hepatite C crônica demonstram altas taxas de eficácia, são bem tolerados e considerados seguros. Os dados de vida real podem contribuir na consolidação de evidências que envolvem o processo de cuidado ao paciente e os aspectos relevantes para o sucesso da terapia. Objetivos: Investigar a efetividade e segurança do tratamento da hepatite C com os AAD sofosbuvir, simeprevir e daclastavir, associados ou não com ribavirina e alfapeginterferon em pacientes com hepatite C crônica em um centro especializado no sul do Brasil e discutir a relação entre custo e efetividade do tratamento. Métodos: Foi conduzida uma coorte retrospectiva com 257 pacientes que iniciaram o tratamento da hepatite C entre março e agosto de 2016, em um centro especializado em Porto Alegre/RS. Foram avaliados os desfechos do tratamento, reações adversas e adesão ao tratamento. Em um subgrupo de 148 pacientes, que iniciaram o tratamento entre abril e junho de 2016, foram analisadas as potenciais interações entre os medicamentos utilizados no tratamento da hepatite C e outros medicamentos utilizados. Esta análise foi realizada nas bases de dados Truven Health Analytic/DynaMed Plus and Hep-C Interactions. No cálculo de custos, foram considerados apenas os custos diretos com os medicamentos antivirais, por unidade, de acordo com registros de compras públicas. Foi calculado o custo total do tratamento por paciente e o custo por cura, expresso em Resposta Viral Sustentada (RVS). Resultados: Foram acompanhados 253 pacientes, dos quais 90,9% dos pacientes obtiveram RVS, 2% não responderam ao tratamento, 2% apresentaram recidiva e um desistiu do tratamento, 8,7% dos pacientes apresentaram algum problema de adesão ao tratamento. Não houve casos de descontinuação do tratamento por eventos adversos a medicamentos. Na análise multivariada, a co-infecção com HIV e o tempo de tratamento mais longo foram associados à melhor resposta (p = 0,028 e p = 0,02, respectivamente). Um total de 1433 reações adversas a medicamentos foram identificadas, com uma média de 5,6 por paciente, e todas foram classificados como leves. Os mais frequentes foram cefaléia (55,7%), astenia (47,3%), apetite alterado (41,9%), pele seca (37,2%), náusea / vômito (35,9%). No subgrupo de no qual foram avaliadas as interações medicamentosas, foram identificadas 328 doenças crônicas (71 doenças diferentes), sendo que 88,5% dos pacientes tinham pelo menos uma doença crônica. Os pacientes relataram o uso de 474 medicamentos (121 medicamentos diferentes), com média de 3,2 medicamentos por paciente. Foram identificadas 265 interações medicamentosas potenciais, classificadas como importantes (6,0%), com significância clínica (20,7%) e sem significado clínico ou com dados insuficientes (69,4%). Pacientes cirróticos tiveram maior número médio de interações medicamentosas potenciais do que pacientes não cirróticos (2,51 x 0,79, p = 0,000). Em relação ao custo do tratamento, o custo médio para os pacientes do genótipo 1 foi de US $ 5.862,31 e US $ 6.310,34 / cura; enquanto para os pacientes do genótipo 3 o custo foi de US $ 5.144,27 e US $ 5.974,76 / cura. Os preços dos medicamentos adquiridos são cerca de 30% menores quando comparados aos preços estimados durante o processo de incorporação no Sistema Único de Saúde. Conclusões: Os resultados indicaram boas taxas de efetividade com diferentes combinações dos medicamentos usados para o tratamento da hepatite C, além de um perfil de segurança satisfatório. Os preços dos medicamentos estão em torno de 30% menores quando comparados aos valores estimados na incorporação, no entanto, continuam elevados considerando a realidade brasileira.
Metástases hepáticas não colorretais, não neuroendócrinas: análise da resposta à quimioterapia neoadjuvante e dos preditores de sobrevida
(Wagner Wessfll, 2019) Lucchese, Angélica Maria; Kalil, Antonio Nocchi; Adam, Rene
Indicações para ressecção cirúrgica de metástases hepáticas não colorretal, não neuroendócrina (NCNNE) não são claras. Fatores que predizem quais pacientes serão beneficiados pela ressecção são necessários. Foi analisada a influência da resposta à quimioterapia neoadjuvante e os outros fatores prognósticos conhecidos no resultado após a cirurgia. Foram analisados retrospectivamente 245 pacientes submetidos à ressecção hepática por metástases hepáticas NCNNE que receberam quimioterapia neoadjuvante em um único centro. Realizada análise de sobrevida comparando pacientes com regressão da doença e doença estável àqueles com doença progressiva. Os pacientes foram classificados de acordo com a presença de doença extra-hepática (DEH): sem DEH, DEH “controlada” ou DEH “não controlada”. A ressecção hepática foi realizada em 199 pacientes (81,2%) após resposta parcial ou completa à quimioterapia ou estabilização da doença (Grupo 1) e 46 pacientes (18,8%) após a progressão do tumor (Grupo 2). O grupo 2 apresentou pior sobrevida que o grupo 1 (23,4% vs. 50,4% aos 5 anos, p = 0,004). A mediana de sobrevida foi de 5,3 anos para pacientes sem DEH, 2,9 anos para pacientes com DEH "controlada" e 0,6 anos para pacientes com DEH "não controlada" (p = 0,004). Na análise multivariada, margens de ressecção, resposta à quimioterapia e DEH foram preditores independentes de sobrevida global, independentemente do local primário. O curso das metástases hepáticas NCNNE é influenciado não apenas pela resposta à quimioterapia, mas também pela ressecção completa das lesões hepáticas e pelos focos extra-hepáticos concomitantes. Pacientes que apresentam doença metastática responsiva ou controlada devem ser considerados à ressecção cirúrgica. Para aqueles com metástases hepáticas ou extra-hepáticas não controladas, o papel da cirurgia é questionável.
Síndrome metabólica pós-transplante hepático: prevalência e fatores associados
(2014) Bassani, Lilian; Marroni, Cláudio Augusto; Raimundo, Fabiana Viegas
Introdução: A utilização do transplante hepático como ferramenta terapêutica para pacientes com cirrose descompensada proporcionou o crescimento das taxas de sobrevida. No entanto, um acréscimo substancial de comorbidades, entre elas a Síndrome Metabólica pósTransplante Hepático (SMPTH) tem sido relatada. A identificação da prevalência de SMPTH e dos fatores de risco relacionados ao seu desenvolvimento torna-se relevante para um melhor direcionamento das terapias de prevenção e ou tratamento. Objetivos: Identificar a prevalência de Síndrome Metabólica (SM) e de alterações metabólicas nos pacientes submetidos ao Transplante Ortotópico de Fígado (TOF), além de estabelecer associação destas alterações com os inibidores da calcineurina. Metodologia: Estudo de coorte retrospectivo realizado a partir da revisão de prontuários de pacientes submetidos ao TOF – por diferentes etiologias - no Complexo Hospitalar Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, em Porto Alegre, Brasil, entre o período de 2000 a 2008. Foram revisados os parâmetros clínicos, laboratoriais e antropométricos nos períodos pré-transplante (avaliação no dia da internação para realização do transplante) e pós-transplante (6 meses, 1o-3oe 5o ano). A SM foi definida segundo os critérios da National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) e da International Diabetes Federation (IDF). Resultados: Foram avaliados os dados de 193 pacientes, 63,7% do sexo masculino, com idade média de 51,9+10,5 anos. Ao longo de 5 anos, 62,7% dos pacientes apresentaram SMPTH. Houve um aumento significativo na prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (6,7% no pré-transplante versus - vs - 57,9% no 5o ano), Diabetes Mellitus - DM- (23,3% n pré-transplante vs 43,9% no 5o ano), Hipertrigliceridemia (7,8% no pré-transplante vs 34,5% no 5o ano), Obesidade (18,7% no pré-transplante vs 22,8% no 5o ano), Insuficiência Renal Crônica - IRC - (38,3% no pré-transplante vs 72,9% no 5o ano). Além das variáveis que fazem parte dos critérios para classificação da SM, idade, ciclosporina e IRC (Taxa de Filtração Glomerular <60mL/min/1.73m2) associaram-se significativamente com SMPTH. O uso de ciclosporina esteve associado no pré-transplante aos escores prognósticos (Child-Pugh C- p=0,022 e MELD> 20 - p=0,018), Hiperglicemia (p=0,035) e DM (p=0,047) - e no póstransplante à Hipertrigliceridemia (p=0,002), Hipercolesterolemia (p<0,001) e ao aumento dos níveis séricos de creatinina (p<0,001). Após o ajuste pelo modelo multivariado de Regressão de Poisson (RP), permaneceram associadas de forma independente com a SMPTH a idade (RP=1,03 - p=0,001), o uso de ciclosporina (RP=1,26 - p=0,049) e obesidade prévia ao transplante (RP=1,35 - p=0,018). Conclusão: Houve um aumento na prevalência de SM, assim como dos seus componentes, de DM e IRC comparando os dados prévios ao transplante hepático com o período de seguimento após o procedimento cirúrgico. Ressalta-se que tais alterações foram observadas de forma precoce, fato que desperta a importância de ações direcionadas para prevenção e ou tratamento das complicações metabólicas, contribuindo para uma menor morbidade entre os pacientes. Estudos prospectivos serão necessários para avaliar o real impacto das comorbidades na sobrevida dos transplantados hepáticos.
A capacidade funcional, força muscular inspiratória e o consumo de oxigênio predizem a mortalidade em pacientes cirróticos
(2016) Galant, Lucas Homercher; Marroni, Cláudio Augusto
Introdução: As doenças hepáticas repercutem nas funções músculo esqueléticas, que interferem negativamente na capacidade de exercício dos pacientes cirróticos. Objetivo: Verificar o Teste da Caminhada dos Seis Minutos (TC6min), Força Muscular Inspiratória (PImáx) e Consumo de Pico de oxigênio (VO2pico) na sobrevida de pacientes cirróticos. Métodos: estudo de coorte prospectivo, composto por 158 pacientes com o diagnóstico de cirrose com as respectivas etiologias: vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite B (HBV) e cirrose alcoólica (CA). Todos os pacientes realizaram o TC6min, manovacuometria, teste ergométrico (VO2pico) e foram acompanhados por um período de 3 anos. Resultados: participaram do estudo 114 pacientes do sexo masculino e 44 sexo feminino, 94 pacientes do grupo HCV, 52 pacientes do grupo CA e 12 pacientes do grupo HBV. Na análise da sobrevida, os indivíduos que obtiveram a distância percorrida do TC6min <410m apresentaram sobrevida de 55% vs 97% quando comparados com aqueles >410m, p=0,0001. Em relação à PImáx, os indivíduos que ficaram abaixo de - 70 cmH2O apresentaram sobrevida de 62% vs 93%, quando comparados com aqueles acima - 70 cmH2O, p=0,0001. Na comparação do VO2pico aqueles que obtiveram valores abaixo de 17 ml/Kg apresentaram sobrevida de 55% vs 94% quando comparados com valores > 17 ml/Kg, p=0,0001. Conclusão: A distância percorrida no TC6min, PImáx e o consumo de oxigênio são variáveis preditoras de mortalidade em pacientes cirróticos.
Frequência de polimorfismos e mutações de resistência nos genes NS3, NS5A E NS5B e barreira genética aos antivirais de ação direta em sequências depositadas no banco de dados europeu de hepatite C
(2016) Kliemann, Dimas Alexandre; Tovo, Cristiane Valle; Veiga, Ana Beatriz Gorini da
Introdução: A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) afeta mais de 180 milhões de pessoas em todo o mundo. O HCV tem ampla diversidade genética, existindo no sangue de pessoas infectadas como quasispécies. O desenvolvimento de novos antivirais de ação direta (DAA) resultou em terapias orais sem necessidade do uso de interferon, com três alvos terapêuticos principais: NS3/4A protease, NS5B polimerase e inibidores do complexo NS5A. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi analisar o impacto da variabilidade genética do HCV na barreira genética para o desenvolvimento de resistência aos DAA’s e a ocorrência de polimorfismos e mutações de resistência nas regiões que codificam as proteínas virais NS3, NS5A e NS5B, com base em sequências genéticas de HCV depositadas em bancos de dados. Métodos: O estudo baseou-se na análise de sequências de HCV oriundas de pacientes não tratados depositadas no European Hepatitis C Virus database (euHCVdb). Foram analisadas todas as sequências que codificam as proteínas NS3, NS5A e NS5B do HCV, depositadas no euHCVdb. Foram excluídas sequências incompletas, sequências contendo erros e/ou gaps e sequências de amostras de pacientes tratados com DAAs, resultando, para análise final, em 798 sequências da região NS3, 708 da região NS5A e 535 da região NS5B. A barreira genética foi quantificada com base no número e no tipo de mutação necessária para gerar resistência. Resultados: Foram identificadas alterações genéticas nas sequências de HCV analisadas, as quais apresentam relação com a resistência aos antivirais. Variantes que requerem somente uma transversão nos subtipos 1a e 1b incluem NS3 F43S, R80K, R155K/G e A156T. A barreira genética à resistência mostra diferenças entre os subgenótipos na posição 155 da região que codifica NS3, onde somente uma transição é necessária no subtipo 1a. Na região da NS5A, a variante L31M requer ao menos uma transversão em todos genótipos, exceto em 0,28% das sequências. Para os inibidores da NS5B, a barreira genética nas posições que conferem resistência foi praticamente idêntica nos subtipos 1a e 1b. As posições C316Y, Y448H e S556 G/N/R e D requerem somente uma transição em todos genótipos em até 98,8% das sequências analisadas. Uma única variante na posição 448 pode conferir alguma proteção no subtipo 1a porque requer duas transversões para tornar-se a variante resistente 448H. Com relação à ocorrência de polimorfismos, a variante Q80K na região NS3 foi a mais prevalente, sendo encontrada em 44,66% do subtipo 1a e em 0,25% do 1b. Outras substituições frequentes observadas em mais do que 2% na região NS3 foram I170V (3,21%) no subtipo1a; Y56F (15,93%), V132I (23,28%) e I170V (65,20%) no 1b. Para NS5A, as seguintes alterações que conferem resistência foram encontradas: P58S em 2,21% das sequências do subtipo 1a; R30Q em 5,95% do subtipo 1b; Q30R em 15,79% das sequências do subtipo 2a; L31M em 23,08% das sequências do subtipo 2b, e M31L em 23,08% das sequências do subtipo 3a. Para NS5B, a variante de resistência V321L foi identificada em 0,60% e em 0,32% das sequências dos subtipos 1a e 1b, respectivamente. Conclusão: Mesmo com uma baixa frequência global de mutações observadas nos dados apresentados, esta população resistente é altamente provável de ser selecionada em pacientes que sejam submetidos a tratamento com DAA’s. As variantes do HCV resistentes a uma das classes de DAA permanecem suscetíveis às outras classes, mas a terapia combinada pode falhar, devido à seleção de cepas de HCV com substituição de resistência, especialmente porque a análise de barreira genética revelou que em 14 de 16 posições a conversão para uma variante resistente requer somente a substituição de um nucleosídeo.
Transfusão de concentrado de hemácias em pacientes submetidos ao transplante hepático: revisão sistemática com meta-análise e estudo observacional
(2015) Brum, Dário Eduardo de Lima; Marroni, Cláudio Augusto
Transplante de fígado é o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática em fase terminal, e o Brasil é o segundo país do mundo em relação ao número de procedimentos realizados por ano. Frequentemente esses pacientes apresentam grande perda sanguínea durante o procedimento, com necessidade de transfusões sanguíneas, tais como concentrado de hemácias. Todavia, a transfusão desses componentes tem sido associada na literatura com aumento de mortalidade e morbidade. Dentre as complicações, destaca-se a infecção, representando prognóstico negativo para os pacientes. Com base no exposto, esta tese teve dois objetivos principais, os quais foram respondidos por meio de dois estudos. Estudo 1: Avaliar, por meio de revisão sistemática da literatura e meta-análise, a relação entre transfusão de concentrado de hemácias transoperatória e infecção no período pós operatório em pacientes submetidos a transplante hepático. O estudo foi desenvolvido de acordo com o PRISMA. Foram incluídas 16 publicações. Estudo 2: Avaliar, por meio de um estudo observacional retrospectivo, a influência da transfusão de concentrados de hemácias no período pós-operatório do transplante hepático. Os desfechos primários foram infecção, tempo total de internação, tempo de UTI e óbito, e os desfechos secundários foram rejeição celular aguda e disfunção primária do enxerto. Os pacientes (n=261) foram divididos em três grupos: (1) sem transfusão; (2) CHL: concentrado de hemácias lavadas; e (3) CHsBC: concentrado de hemácias com remoção do buffy-coat. No primeiro estudo, observou-se que a transfusão de concentrado de hemácias está associada com maior incidência de infecção, e maior o risco quanto mais transfusões. No segundo estudo, pacientes que receberam CHL apresentaram significativamente maior tempo total de internação, internação na UTI e maior incidência de óbito e infecção. Não houve diferença entre pacientes do grupo CHsBC e do grupo sem transfusão. O tempo de armazenamento dos concentrados de hemácias (CHL,CHDsBC) não teve influência nos desfechos analisados. RCA foi encontrada com mais frequência no grupo CHsBC enquanto que a Disfunção primária do enxerto foi associada à transfusão de concentrados de hemácias ( CHL e CHsBC).
Construção e validação de um questionário de frequência alimentar para pacientes coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana
(2015) Zanolla, Anelise Fernanda; Tovo, Cristiane Valle; Buss, Caroline
Introdução: A coinfecção pelos vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana pode alterar o estado nutricional do paciente, ou provocar alterações metabólicas. A avaliação do consumo alimentar pode gerar estratégias para prevenir ou controlar estes desfechos. O questionário de frequência alimentar (QFA) vem sendo utilizado para medir a ingestão habitual, e deve ser construído e validado para a população em estudo. Objetivos: Identificar os itens de consumo mais representativos em uma amostra de pacientes coinfectados por HCV/HIV; descrever a construção e medir a validade relativa do QFA. Métodos: Os alimentos mais representativos foram identificados através da aplicação de múltiplos recordatórios de 24h (R24h) no período de um ano, sendo que aqueles que contribuíram com até 95% de energia e macronutrientes compuseram a lista de alimentos do QFA. A validade foi testada a partir da aplicação de um QFA e três R24h, utilizando-se correlação de Pearson e índice Kappa ponderado, para energia e 19 nutrientes. Resultados: Foram avaliados 118 R24h, em 55 pacientes, para o desenvolvimento da lista de alimentos do QFA. Itens como açúcar refinado, refrigerantes, sucos artificiais em pó tiveram contribuição importante para o consumo de energia e carboidratos. Arroz e feijão foram, também, alimentos frequentemente consumidos. O instrumento foi composto por 75 itens e oito categorias de resposta para frequência de consumo. Caracterizou-se como um QFA quantitativo. A média de ingestão no QFA superestimou a média de ingestão dos R24h. Coeficientes de correlação deatenuados variaram de 0,35 (vitamina B1) a 0,81 (selênio). O índice de concordância variou entre 0,07 (vitamina C) a 0,51 (cálcio). Conclusão: O consumo de alimentos ricos em açúcar caracteriza um padrão alimentar de risco para estes pacientes, visto que apresentam maior chance de desenvolver resistência à insulina/diabetes. O QFA apresentou validade relativa satisfatória para a maioria dos nutrientes, e pode ser utilizado para medir a ingestão alimentar habitual dos pacientes coinfectados, porém a validade para vitaminas B1, C e D deve ser interpretada com cautela.
O vírus da imunodeficiência humana, o vírus da hepatite C e comorbidades
(2015) Antonello, Vicente Sperb; Tovo, Cristiane Valle
Objetivo: O aumento na sobrevida dos pacientes após o início da terapia antirretroviral trouxe a emergência de condições clínincas como Hepatite pelo vírus C e doença cardiovascular e renal como importantes causas de morbidade e mortalidade juntamente com o HIV. O presente estudo teve como objetivo, em pacientes vivendo com HIV, revelar o perfil clínico-epidemiológico atual destes, determinar a correlação entre a razão de proteinúria e creatininúria em amostra e proteinúria de 24 horas, apresentar a prevalência e fatores de risco para hipertensão arterial e proteinúria patológica nesta população especial, e investigar as diferenças entre coinfectados por HIV/HCV e monoinfectados por HIV em relação a aspectos clínicos e demográficos Indivíduos e Métodos: Foi realizado a revisão de prontuários médicos de 1.030 pessoas infectadas pelo HIV com 18 anos ou mais em uma clínica de HIV / AIDS em Porto Alegre, Brasil. Os dados clínicos e demográficos foram coletados a partir dos prontuários dos pacientes atendidos entre março de 2008 e dezembro de 2012. Resultados: O presente estudo mostrou um perfil diferente de indivíduos HIV atualmente no Brasil: eles estão ficando mais velhos e os fatores de risco tradicionais para doenças cardiovasculares estão presentes nesta população, como tabagismo, dislipidemia e hipertensão arterial. Foi encontrada uma forte correlação entre a razão de proteinúria e creatininúria em amostra e proteinúria de 24 horas em pacientes com HIV. A prevalência de hipertensão arterial no presente estudo foi de 22,5%. Idade maior do que 40 anos e obesidade estiveram significativamente associados com a hipertensão arterial. A prevalência de proteinúria patológica no presente estudo de foi de 20%. Regimes de tratamento contendo Tenofovir e Linfócitos CD4 totais abaixo de 200 células/mm3 foram significativamente associados com proteinúria patológica. Finalmente a prevalência de HCV no presente estudo foi de 11,8%. Dislipidemia foi mais comum entre pacientes monoinfectados. Coinfectados mostraram-se mais velhos, com menores níveis de lipídios e maior prevalência de proteinúria patológica em comparação com pacientes monoinfectados. Conclusão: Os dados apresentados neste estudo mostraram que indivíduos vivendo HIV estão ficando mais velhos. Embora HAART melhore os resultados e sobrevida, as doenças cardiovasculares e renais são muito mais prevalentes do que no passado. Além disso, os clínicos devem reconhecer que os indivíduos coinfectados e monoinfectados são diferentes grupos e devem ser manejados e rastreados individualmente a fim de evitar complicações cardiovasculares e renais no futuro.
Tratamento da síndrome hepatorrenal com terlipressina ou com noradrenalina: revisão sistemática da literatura com metanálise e avaliação econômica completa
(2015) Mattos, Ângelo Zambam de; Mattos, Angelo Alves de; Ribeiro, Rodrigo Antonini
Introdução & Objetivos: Terlipressina e noradrenalina são os tratamentos da síndrome hepatorrenal melhor estudados. Enquanto aquela é uma droga mais cara, esta requer internação em unidade de terapia intensiva. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia e os custos das duas estratégias terapêuticas sob as perspectivas do sistema público de saúde brasileiro, de um grande hospital geral e de um grande plano de saúde privado. Métodos: A comparação de eficácia foi conduzida através de uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados, utilizando o modelo de efeitos randômicos. A avaliação econômica foi realizada através de custo-minimização. Resultados: Quatro estudos (154 pacientes) foram incluídos na metanálise. Não houve evidência de diferença entre os tratamentos com terlipressina ou noradrenalina quanto à sobrevida em 30 dias (razão de risco de 1,04, intervalo de confiança de 95% de 0,84-1,30, p=0,70). Sob a perspectiva do sistema público de saúde, os custos dos tratamentos com terlipressina ou noradrenalina foram 287,77 e 2960,45 Dólares Internacionais (Int$) respectivamente. Sob a perspectiva do hospital geral, os custos dos tratamentos com terlipressina ou noradrenalina foram Int$7437,04 e Int$8406,41 respectivamente. Quanto à perspectiva do plano de saúde privado, os custos dos tratamentos com terlipressina ou noradrenalina foram Int$13484,57 e Int$15061,01 respectivamente. Conclusões: Não houve evidência de superioridade entre as estratégias de tratamento com terlipressina ou noradrenalina quanto à sobrevida de pacientes com síndrome hepatorrenal, mas a estratégia envolvendo terlipressina foi mais econômica sob três perspectivas distintas.
O Ângulo de Fase como marcador prognóstico associado ao estado nutricional do cirrótico e à gravidade da doença: do modelo clínico ao experimental
(2013) Fernandes, Sabrina Alves; Marroni, Cláudio Augusto; Marroni, Norma Possa
Introdução: Uma das complicações inerentes da cirrose é a desnutrição proteicocalórica (DPC) e avaliá-la de forma fidedigna é um desafio à equipe multidisciplinar, devido às características da doença. O ângulo de fase (AF) medido através da bioimpedância elétrica, dentre diversos métodos de avaliação nutricional, se tornou um bom método prognóstico na associação do estado nutricional à injúria celular da cirrose. Um dos sintomas que potencializa esse déficit nutricional é a alteração de paladar, que contribui para carências nutricionais e assim o processo de dano celular aos hepatócitos, formando-se um ciclo vicioso. Objetivos: Identificar, dentre diferentes instrumentos de avaliação nutricional o mais adequado às características físicas e metabólicas do cirrótico associados a DPC e avaliar papilas gustativas na cirrose. Pacientes e métodos: Para identificar o instrumento que apresenta maior associação com a evolução da cirrose, foram avaliados 129 cirróticos prospectivamente e de forma seqüencial. Foram realizadas a avaliação antropométrica, a avaliação subjetiva global, a Força do Aperto de Mão através da dinamometria e a bioimpedância elétrica. Para analise de índice prognóstico através do ângulo de fase, foram avaliados em outro momento,195 cirróticos de diferentes etiologias e associou-se o valor do AF com o estadiamento da doença. Todos os pacientes alocados para o estudo estavam em acompanhamento ambulatorial no Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil. Por não ser possível biópsia de língua de pacientes cirróticos para análise de papilas gustativas, foi realizado um estudo experimental com ratos cirróticos, induzidos por tetracloreto de carbono(CCl4). Resultados: No primeiro estudo clínico, o método que acompanhou o estadiamento da doença pelo escore Child-Pugh foi o ângulo de fase através da bioimpedância elétrica. No segundo trabalho, o ângulo de fase mostra-se um importante índice prognóstico, indicando o gênero masculino, ascite e Chile Pugh C como mau prognóstico. No terceiro estudo, animais cirróticos apresentaram deficiência de zinco, diminuição do AF e piora das provas de integridade hepática de igual forma que os pacientes cirróticos. Em ambos os grupos, observou-se imunorreatividade para células neurotransmissoras do gosto (tipo II e III), além de receptores T1R2. Os animais cirróticos não apresentaram imunorreatividade para receptores T1R3, não podendo ser possível a reação química do gosto doce. Pela MEV, o grupo cirrótico apresentou afilamento das papilas gustativas. Os botões gustativos apresentaram alteração estrutural entre os grupos. Houve redução do número de botões gustativos no grupo cirrose. Conclusão: Realizada avaliação nutricional por diferentes métodos, identifica-se o AF como um bom parâmetro diagnóstico e por sua associação com a piora da cirrose e suas comorbidades, mostra-se um importante índice prognóstico, podendo auxiliar na terapia nutricional. O modelo de cirrose experimental por CCl4 viabilizou o estudo nas papilas e botões gustativos, além da avaliação da funcionalidade celular pela bioimpedância elétrica, agregado a uma possível desnutrição protéico calórica e deficiência de zinco, mostrando o mesmo comprometimento do estado nutricional visto em humanos cirróticos. Podendo sugerir que as alterações observadas na língua do animal cirrótico possa explicar a disgeusia reportada pelos pacientes.

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