Aplicabilidade da ultrassonografia e da impedância bioelétrica na avaliação nutricional de pacientes críticos: síntese da evidência científica

Abstract

Introdução: A depleção de massa muscular (MM) e a presença de hiper-hidratação são condições prevalentes em pacientes críticos e associadas com piores desfechos clínicos. Entretanto, os métodos disponíveis na prática clínica para avaliar essas condições são limitados. O uso de ultrassom (US) para avaliação de depleção de MM ao longo da internação na UTI parece ser promissor. Contudo, a ausência de um consenso sobre o protocolo ideal resulta em estudos com metodologia diversa o que dificulta a comparação dos resultados. A aplicabilidade de parâmetros brutos oriundos da impedância bioelétrica (BIA), como o ângulo de fase (AF) e o vetor da impedância bioelétrica (BIVA) também parece ser promissora. O AF é considerado um marcador substituto de MM e o BIVA um indicador de hiper-hidratação, condição comum em pacientes críticos e de difícil avaliação. O valor prognóstico do AF e do BIVA foi investigado em diversos estudos primários, mas os resultados não foram analisados conjuntamente para que se possa definir a magnitude da associação e certeza da evidência para que recomendações específicas quanto a sua incorporação em protocolos de avaliação nutricional na UTI possam ser feitas. Objetivo: A presente dissertação teve como objetivos: 1) identificar, explorar e mapear os objetivos, aspectos metodológicos e resultados dos estudos que utilizaram o US para avaliação de MM em pacientes críticos; 2) avaliar se o AF reduzido e a hiper-hidratação definida pelo BIVA estão associados com piores desfechos clínicos em pacientes críticos. Método: A fim de responder aos objetivos acima descritos foram desenvolvidos dois estudos. O estudo 1 foi uma revisão de escopo (OSF https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UTN2S) de acordo com a metodologia proposta pelo instituto Joanna Briggs. Foram incluídos estudos primários quantitativos, independente do delineamento, que avaliaram MM utilizando o US em pacientes críticos. A busca na literatura foi conduzida no PubMed, Embase, Scopus e Web of Science até dezembro de 2022. Dois revisores independentes selecionaram os estudos, e seis duplas de revisores extraíram os dados a partir de uma ficha padronizada e foram calculadas estatísticas descritivas das características gerais dos estudos, objetivos, detalhes do protocolo de US utilizado, e os resultados. O estudo 2 foi uma revisão sistemática (protocolo no CRD42021274271) de estudoa observacionais (coorte e transversal) que avaliaram a associação entre o AF e BIVA com desfechos clínicos em pacientes críticos. A busca na literatura foi conduzida no PubMed, Embase, Scopus e Web of Science até abril de 2022. Dois revisores independentes selecionaram os estudos e extraíram os dados. O risco de viés dos estudos primários foi avaliado com a ferramenta Newcastle-Ottawa, e a certeza da evidência foi avaliada pelos critérios do GRADE. O desfecho primário foi óbito, e os desfechos secundários incluíram tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, duração da ventilação mecânica, risco nutricional e desnutrição. A meta-análise foi conduzida para combinar os dados utilizando o modelo de efeito randômico no software R versão 3.6.2. Resultados: Na revisão de escopo sobre o US para avaliação de MM, foram incluídos 107 estudos, sendo a maioria coortes prospectivas (59.8%), realizadas na Austrália (11.2%), em UTI geral (49.5%). O objetivo mais frequente dos estudos foi avaliar a depleção de MM durante a internação na UTI (21.5%), seguido de avaliar o seu valor prognóstico (18.6%). A maioria dos estudos realizou avaliações seriadas durante a internação na UTI (76.6%). A área de secção transversa do reto femoral foi avaliada na maioria dos estudos (66.1%), seguida da espessura do reto femoral (49.2%), e da espessura do quadríceps (47.6%). Os estudos demonstraram viabilidade e reprodutibilidade satisfatória do US para avaliação de MM, a acurácia do US para mensurar MM foi divergente entre os estudos, o valor prognóstico de medidas isoladas de MM foi confirmado na maioria deles (92.3%). A maioria dos estudos demonstrou depleção significativa de MM durante a internação (70.3%) e o valor prognóstico da depleção foi confirmado em 62.9% dos estudos. Os pontos de corte adotados dos parâmetros de MM do ultrassom foram heterogêneos entre os estudos. Foram incluídos 27 estudos (4,872 participantes) na revisão sistemática que avaliou o valor prognóstico do AF e do BIVA. A análise agrupada demonstrou que pacientes com AF reduzido apresentaram maior risco de óbito [14 estudos; risco relativo (RR) = 1.82, 95%CI 1.46 - 2.26, I2 = 42%] e permaneceram mais dias internados na UTI [6 estudos; diferença médica (DM) = 1.79, 95% CI 0.33 - 3.24, I2 = 69%] em comparação aos pacientes com AF normal. A análise agrupada também demonstrou maiores valores de AF nos pacientes sobreviventes comparado aos não-sobreviventes (12 estudos; DM = 0.75o, 95% CI 0.60o - 0.91o, I2 = 31%). Hiperhidratação, definida pelo BIVA, não foi preditor de óbito (4 estudos; RR = 1.01, 95% CI 0.70 - 1.46, I2 = 0%). Mais de 40% dos estudos foram classificados com alto risco de viés, e a certeza da evidência variou de baixa a muito baixa. Conclusão: A literatura acerca do US em terapia intensiva sugere que o método apresenta viabilidade, reprodutibilidade e valor prognóstico satisfatório. Pacientes com AF reduzido apresentam maior risco de óbito e maior tempo de internação na UTI em comparação àqueles com AF normal, enquanto que o BIVA não parece estar associado à óbito em pacientes críticos. A heterogeneidade nos protocolos de avaliação de MM por US na UTI e a baixa certeza da evidência acerca do valor prognóstico dos parâmetros brutos da BIA apontam para a necessidade de novos estudos avaliando US e BIA em pacientes críticos.