Aplicabilidade da ultrassonografia e da impedância bioelétrica na avaliação nutricional de pacientes críticos: síntese da evidência científica
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Data
2023
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Resumo
Introdução: A depleção de massa muscular (MM) e a presença de hiper-hidratação são
condições prevalentes em pacientes críticos e associadas com piores desfechos clínicos.
Entretanto, os métodos disponíveis na prática clínica para avaliar essas condições são limitados.
O uso de ultrassom (US) para avaliação de depleção de MM ao longo da internação na UTI
parece ser promissor. Contudo, a ausência de um consenso sobre o protocolo ideal resulta em
estudos com metodologia diversa o que dificulta a comparação dos resultados. A aplicabilidade
de parâmetros brutos oriundos da impedância bioelétrica (BIA), como o ângulo de fase (AF) e
o vetor da impedância bioelétrica (BIVA) também parece ser promissora. O AF é considerado
um marcador substituto de MM e o BIVA um indicador de hiper-hidratação, condição comum
em pacientes críticos e de difícil avaliação. O valor prognóstico do AF e do BIVA foi
investigado em diversos estudos primários, mas os resultados não foram analisados
conjuntamente para que se possa definir a magnitude da associação e certeza da evidência para
que recomendações específicas quanto a sua incorporação em protocolos de avaliação
nutricional na UTI possam ser feitas.
Objetivo: A presente dissertação teve como objetivos: 1) identificar, explorar e mapear os
objetivos, aspectos metodológicos e resultados dos estudos que utilizaram o US para avaliação
de MM em pacientes críticos; 2) avaliar se o AF reduzido e a hiper-hidratação definida pelo
BIVA estão associados com piores desfechos clínicos em pacientes críticos.
Método: A fim de responder aos objetivos acima descritos foram desenvolvidos dois estudos.
O estudo 1 foi uma revisão de escopo (OSF https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UTN2S) de
acordo com a metodologia proposta pelo instituto Joanna Briggs. Foram incluídos estudos
primários quantitativos, independente do delineamento, que avaliaram MM utilizando o US em
pacientes críticos. A busca na literatura foi conduzida no PubMed, Embase, Scopus e Web of
Science até dezembro de 2022. Dois revisores independentes selecionaram os estudos, e seis
duplas de revisores extraíram os dados a partir de uma ficha padronizada e foram calculadas
estatísticas descritivas das características gerais dos estudos, objetivos, detalhes do protocolo
de US utilizado, e os resultados. O estudo 2 foi uma revisão sistemática (protocolo no
CRD42021274271) de estudoa observacionais (coorte e transversal) que avaliaram a associação
entre o AF e BIVA com desfechos clínicos em pacientes críticos. A busca na literatura foi
conduzida no PubMed, Embase, Scopus e Web of Science até abril de 2022. Dois revisores
independentes selecionaram os estudos e extraíram os dados. O risco de viés dos estudos
primários foi avaliado com a ferramenta Newcastle-Ottawa, e a certeza da evidência foi
avaliada pelos critérios do GRADE. O desfecho primário foi óbito, e os desfechos secundários
incluíram tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, duração da ventilação
mecânica, risco nutricional e desnutrição. A meta-análise foi conduzida para combinar os dados
utilizando o modelo de efeito randômico no software R versão 3.6.2.
Resultados: Na revisão de escopo sobre o US para avaliação de MM, foram incluídos 107
estudos, sendo a maioria coortes prospectivas (59.8%), realizadas na Austrália (11.2%), em UTI
geral (49.5%). O objetivo mais frequente dos estudos foi avaliar a depleção de MM durante a
internação na UTI (21.5%), seguido de avaliar o seu valor prognóstico (18.6%). A maioria dos
estudos realizou avaliações seriadas durante a internação na UTI (76.6%). A área de secção
transversa do reto femoral foi avaliada na maioria dos estudos (66.1%), seguida da espessura do reto femoral (49.2%), e da espessura do quadríceps (47.6%). Os estudos demonstraram
viabilidade e reprodutibilidade satisfatória do US para avaliação de MM, a acurácia do US para
mensurar MM foi divergente entre os estudos, o valor prognóstico de medidas isoladas de MM
foi confirmado na maioria deles (92.3%). A maioria dos estudos demonstrou depleção
significativa de MM durante a internação (70.3%) e o valor prognóstico da depleção foi
confirmado em 62.9% dos estudos. Os pontos de corte adotados dos parâmetros de MM do
ultrassom foram heterogêneos entre os estudos. Foram incluídos 27 estudos (4,872
participantes) na revisão sistemática que avaliou o valor prognóstico do AF e do BIVA. A
análise agrupada demonstrou que pacientes com AF reduzido apresentaram maior risco de óbito
[14 estudos; risco relativo (RR) = 1.82, 95%CI 1.46 - 2.26, I2 = 42%] e permaneceram mais
dias internados na UTI [6 estudos; diferença médica (DM) = 1.79, 95% CI 0.33 - 3.24, I2 =
69%] em comparação aos pacientes com AF normal. A análise agrupada também demonstrou
maiores valores de AF nos pacientes sobreviventes comparado aos não-sobreviventes (12
estudos; DM = 0.75o, 95% CI 0.60o - 0.91o, I2 = 31%). Hiperhidratação, definida pelo BIVA,
não foi preditor de óbito (4 estudos; RR = 1.01, 95% CI 0.70 - 1.46, I2 = 0%). Mais de 40% dos
estudos foram classificados com alto risco de viés, e a certeza da evidência variou de baixa a
muito baixa.
Conclusão: A literatura acerca do US em terapia intensiva sugere que o método apresenta
viabilidade, reprodutibilidade e valor prognóstico satisfatório. Pacientes com AF reduzido
apresentam maior risco de óbito e maior tempo de internação na UTI em comparação àqueles
com AF normal, enquanto que o BIVA não parece estar associado à óbito em pacientes críticos.
A heterogeneidade nos protocolos de avaliação de MM por US na UTI e a baixa certeza da
evidência acerca do valor prognóstico dos parâmetros brutos da BIA apontam para a
necessidade de novos estudos avaliando US e BIA em pacientes críticos.
Descrição
Dissertação (Mestrado)-Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Palavras-chave
Unidades de Terapia Intensiva, Ultrassom, Impedância Elétrica, Músculo Esquelético, Hiperidratação, [en] Intensive Care Units, [en] Ultrasonics, [en] Electric Impedance, [en] Muscle, Skeletal, [en] Organism Hydration Status