Educação permanente da assistência: uma sensibilização para notificação de eventos adversos a medicamentos

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dc.contributor.advisorMillão, Luzia Fernandes
dc.contributor.authorSantos, Calize Oliveira dos
dc.date.accessioned2021-06-28T14:41:00Z
dc.date.accessioned2023-10-09T18:32:19Z
dc.date.available2021-06-28T14:41:00Z
dc.date.available2023-10-09T18:32:19Z
dc.date.date-insert2021-06-28
dc.date.issued2019
dc.descriptionDissertação (Mestrado)-Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.pt_BR
dc.description.abstractIntrodução: Os eventos adversos na assistência à saúde são frequentes em todos os países do mundo, o que influencia diretamente na segurança do paciente. Os erros de medicação foram identificados como o tipo de erro mais frequente e possível de ser evitado. Uma das formas de obter informações sobre os eventos que ocorrem no ambiente hospitalar é através de notificações espontâneas realizadas pelos próprios profissionais, o que é um desafio devido à subnotificação que existe nesse processo. Objetivo: Conhecer o perfil dos eventos adversos relacionados a medicamentos e promover a educação permanente dos profissionais da assistência sensibilizando-os quanto a importância da notificação. Materiais e métodos: Pesquisa quantitativa, retrospectiva e descritiva dos eventos adversos relacionados a medicamentos registrados no sistema de notificação de um complexo hospitalar nos anos de 2015 a 2018 e um estudo de intervenção com análise quantitativa, retrospectiva e comparativa do número de notificações realizadas antes da realização da educação permanente no período de 01/2018 a 07/2018 e depois (08/2018 – 02/2019). Resultados: Entre os anos avaliados, obteve-se um aumento exponencial no número de notificações registradas. Os eventos adversos com dano ao paciente foram os mais notificados com 704 notificações (58,3%), sendo que os classificados como gravidade mínima tiveram 399 registros (39,2%). O tipo de erro mais notificado foi a omissão de dose ou do medicamento com 22,12%, sendo que 45,15% da omissão ocorreu na administração, 36,12% na dispensação e 18,73% foi de prescrição. A educação permanente da assistência, no qual 268 profissionais foram capacitados (com 70% de adesão voluntária) nos três hospitais escolhidos do complexo, obteve um aumento significativo no número total de notificações realizadas em dois hospitais quando comparado um período de sete meses antes e sete meses depois da realização das capacitações. Em um dos hospitais, houve um aumento de 13 (15,9%) para 69 (84,1%), enquanto no outro, de 12 (24,5%) para 37 (75,5%). Discussão: Mesmo com um aumento exponencial no número de registros, ainda existe subnotificação no hospital, sendo que intervenções pontuais de educação permanente sobre o assunto podem contribuir para aumentar o número de notificações realizadas. Conclusão: Os eventos adversos foram classificados estabelecendo o perfil na instituição e a realização da educação permanente contribuiu para aumentar o número de notificações voluntárias realizadas pelos profissionais. Produto: O produto do trabalho foi o tutorial desenvolvido para auxiliar os profissionais a realizarem a notificação de evento adverso facilitando adesão dos mesmos ao sistema de notificação utilizado na instituição.pt_BR
dc.description.abstract-enIntroduction: Adverse effects in health care are frequent in all countries around the world, which impacts directly on patient safety. Medications errors have been identified as the most frequent type and also the most possible type to be avoided. One way to obtain information about the events that occur in the hospital environment is through spontaneous reports made by the professionals themselves , which is a challenge due to the underreporting that exists in this process. Objective: To classify the profile of drug-related adverse events and to promote continuing education among the professionals who work at the institution and are involved with pharmacotherapy, raising their awareness about the importance of reports. Materials and methods: Quantitative, retrospective and descriptive study of drug-related adverse events that were recorded in a hospital complex reporting system in the years 2015 to 2018 and an intervention study with quantitative, retrospective and comparative analysis of the number of notifications made before continuing education in the period from January 2018 to July 2018 and after August 2018 to February 2019. Results: Among the evaluated years, there was an exponential increase in the number of registered reports. Adverse events with harm to the patient were the most reported, with 704 reports (58,3%), and those classified as of minimal severity had 399 records (39,2%). The most reported type of error was the omission of dose or medicine reaching 22,12%, with 45,15% of the omission occurring on administration, 36,12% on dispensing and 18,73% on prescription. The permanent education of the care professionals, in which 268 employees were trained (with 70% of voluntary adherence) in the three hospitals chosen from the complex, obtaining a significant increase in the total number of reports in two of the hospitals when comparing a period of seven months before and seven months after the classes were held. In one of the hospitals, there has been an increase from 13 (15,9%) to 69 (84,1%), while in the other one, from 12 (24,5%) to 37(75,5%) .Discussion: Even though there has been an exponential increase in the number of reports, there is still underreporting in the hospital, and occasional permanent education interventions on the subject can contribute to increase the number of reports that are made. Achieving sustained improvements in safety culture can be difficult, but specific measured as well as professional preparation through permanent education. Teamwork and the establishment of units set for safety have been the strategies used in order to achieve this improvement. Conclusion: Adverse events were classified by establishing the profile in the institution and the completion of permanet education contributed to increase the number of voluntary notifications made by professionals. Product: The product of the work was the tutorial developed to help professionals to perform adverse event notification facilitating their adherence to the notification system used in the institution.pt_BR
dc.identifier.urihttps://repositorio.ufcspa.edu.br/handle/123456789/1715
dc.language.isopt_BRpt_BR
dc.publisherWagner Wessfllpt_BR
dc.relation.requiresTEXTO - Adobe Readerpt_BR
dc.rightsAcesso Aberto Imediatopt_BR
dc.rights.urihttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/*
dc.subjectSegurança do Pacientept_BR
dc.subjectEducação Continuadapt_BR
dc.subjectErros de Medicaçãopt_BR
dc.subjectNotificaçãopt_BR
dc.subjectSistemas de Notificação de Reações Adversas a Medicamentospt_BR
dc.subject[en] Patient Safetyen
dc.subject[en] Education, Continuingen
dc.subject[en] Medication Errorsen
dc.subject[en] Notificationen
dc.subject[en] Adverse Drug Reaction Reporting Systemsen
dc.titleEducação permanente da assistência: uma sensibilização para notificação de eventos adversos a medicamentospt_BR
dc.typeDissertaçãopt_BR
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