Educação permanente da assistência: uma sensibilização para notificação de eventos adversos a medicamentos
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Data
2019
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Editor
Wagner Wessfll
Resumo
Introdução: Os eventos adversos na assistência à saúde são frequentes em todos
os países do mundo, o que influencia diretamente na segurança do paciente. Os
erros de medicação foram identificados como o tipo de erro mais frequente e
possível de ser evitado. Uma das formas de obter informações sobre os eventos que
ocorrem no ambiente hospitalar é através de notificações espontâneas realizadas
pelos próprios profissionais, o que é um desafio devido à subnotificação que existe
nesse processo. Objetivo: Conhecer o perfil dos eventos adversos relacionados a
medicamentos e promover a educação permanente dos profissionais da assistência
sensibilizando-os quanto a importância da notificação. Materiais e métodos:
Pesquisa quantitativa, retrospectiva e descritiva dos eventos adversos relacionados
a medicamentos registrados no sistema de notificação de um complexo hospitalar
nos anos de 2015 a 2018 e um estudo de intervenção com análise quantitativa,
retrospectiva e comparativa do número de notificações realizadas antes da
realização da educação permanente no período de 01/2018 a 07/2018 e depois
(08/2018 – 02/2019). Resultados: Entre os anos avaliados, obteve-se um aumento
exponencial no número de notificações registradas. Os eventos adversos com dano
ao paciente foram os mais notificados com 704 notificações (58,3%), sendo que os
classificados como gravidade mínima tiveram 399 registros (39,2%). O tipo de erro
mais notificado foi a omissão de dose ou do medicamento com 22,12%, sendo que
45,15% da omissão ocorreu na administração, 36,12% na dispensação e 18,73% foi
de prescrição. A educação permanente da assistência, no qual 268 profissionais
foram capacitados (com 70% de adesão voluntária) nos três hospitais escolhidos do
complexo, obteve um aumento significativo no número total de notificações
realizadas em dois hospitais quando comparado um período de sete meses antes e
sete meses depois da realização das capacitações. Em um dos hospitais, houve um
aumento de 13 (15,9%) para 69 (84,1%), enquanto no outro, de 12 (24,5%) para 37
(75,5%). Discussão: Mesmo com um aumento exponencial no número de registros,
ainda existe subnotificação no hospital, sendo que intervenções pontuais de
educação permanente sobre o assunto podem contribuir para aumentar o número de
notificações realizadas. Conclusão: Os eventos adversos foram classificados
estabelecendo o perfil na instituição e a realização da educação permanente
contribuiu para aumentar o número de notificações voluntárias realizadas pelos profissionais. Produto: O produto do trabalho foi o tutorial desenvolvido para auxiliar
os profissionais a realizarem a notificação de evento adverso facilitando adesão dos
mesmos ao sistema de notificação utilizado na instituição.
Descrição
Dissertação (Mestrado)-Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Palavras-chave
Segurança do Paciente, Educação Continuada, Erros de Medicação, Notificação, Sistemas de Notificação de Reações Adversas a Medicamentos, [en] Patient Safety, [en] Education, Continuing, [en] Medication Errors, [en] Notification, [en] Adverse Drug Reaction Reporting Systems