Educação permanente da assistência: uma sensibilização para notificação de eventos adversos a medicamentos

Abstract

Introdução: Os eventos adversos na assistência à saúde são frequentes em todos os países do mundo, o que influencia diretamente na segurança do paciente. Os erros de medicação foram identificados como o tipo de erro mais frequente e possível de ser evitado. Uma das formas de obter informações sobre os eventos que ocorrem no ambiente hospitalar é através de notificações espontâneas realizadas pelos próprios profissionais, o que é um desafio devido à subnotificação que existe nesse processo. Objetivo: Conhecer o perfil dos eventos adversos relacionados a medicamentos e promover a educação permanente dos profissionais da assistência sensibilizando-os quanto a importância da notificação. Materiais e métodos: Pesquisa quantitativa, retrospectiva e descritiva dos eventos adversos relacionados a medicamentos registrados no sistema de notificação de um complexo hospitalar nos anos de 2015 a 2018 e um estudo de intervenção com análise quantitativa, retrospectiva e comparativa do número de notificações realizadas antes da realização da educação permanente no período de 01/2018 a 07/2018 e depois (08/2018 – 02/2019). Resultados: Entre os anos avaliados, obteve-se um aumento exponencial no número de notificações registradas. Os eventos adversos com dano ao paciente foram os mais notificados com 704 notificações (58,3%), sendo que os classificados como gravidade mínima tiveram 399 registros (39,2%). O tipo de erro mais notificado foi a omissão de dose ou do medicamento com 22,12%, sendo que 45,15% da omissão ocorreu na administração, 36,12% na dispensação e 18,73% foi de prescrição. A educação permanente da assistência, no qual 268 profissionais foram capacitados (com 70% de adesão voluntária) nos três hospitais escolhidos do complexo, obteve um aumento significativo no número total de notificações realizadas em dois hospitais quando comparado um período de sete meses antes e sete meses depois da realização das capacitações. Em um dos hospitais, houve um aumento de 13 (15,9%) para 69 (84,1%), enquanto no outro, de 12 (24,5%) para 37 (75,5%). Discussão: Mesmo com um aumento exponencial no número de registros, ainda existe subnotificação no hospital, sendo que intervenções pontuais de educação permanente sobre o assunto podem contribuir para aumentar o número de notificações realizadas. Conclusão: Os eventos adversos foram classificados estabelecendo o perfil na instituição e a realização da educação permanente contribuiu para aumentar o número de notificações voluntárias realizadas pelos profissionais. Produto: O produto do trabalho foi o tutorial desenvolvido para auxiliar os profissionais a realizarem a notificação de evento adverso facilitando adesão dos mesmos ao sistema de notificação utilizado na instituição.