Triagem de risco nutricional em paciente crítico: análise comparativa de diferentes ferramentas e desenvolvimento de uma nova proposta mais factível ao ambiente de terapia intensiva

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dc.contributor.advisorSilva, Flávia Moraespt_BR
dc.contributor.authorRazzera, Elisa Lochpt_BR
dc.date.accessioned2023-01-24T20:38:43Z
dc.date.accessioned2023-10-09T13:36:03Z
dc.date.available2023-01-24T20:38:43Z
dc.date.available2023-10-09T13:36:03Z
dc.date.date-insert2023-01-24
dc.date.issued2022
dc.descriptionDissertação (Mestrado)-Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.pt_BR
dc.description.abstractIntrodução: A triagem de risco nutricional (TRN) é o primeiro passo da sistematização do cuidado de nutrição e deve ser realizada a partir de ferramenta com validação prévia, ser destinada à população em que será aplicada, de baixo custo, rápida aplicabilidade, composta por questionamento simples e com plano de ação que possa ser facilmente aplicado e adaptado. Dentre as ferramentas existentes, apenas o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS-2002) e Modified Nutrition Risk in Critically Ill (mNUTRIC) já foram previamente estudadas em pacientes críticos. As ferramentas Malnutrition Screening Tool (MST) e Nutritional Risk in Emergency (NRE-2017) parecem ser mais fáceis e acessíveis por não considerarem peso e altura aferidos, porém a validade das mesmas em unidade de terapia intensiva não foi investigada. De acordo com as diretrizes nacionais e internacionais para paciente crítico, recomenda-se utilizar as ferramentas NUTRIC ou NRS-2002 para TRN, no entanto, ambas as ferramentas apresentam limitações. Sendo assim, essa etapa do cuidado nutricional do paciente crítico requer maior investigação. Objetivos: Avaliar a validade de critério de cinco diferentes ferramentas de triagem de risco nutricional em pacientes críticos adultos e desenvolver uma nova ferramenta com maior factibilidade para identificação de risco nutricional no ambiente de terapia intensiva. Métodos: Realizamos um estudo de coorte com coleta de dados prospectiva de pacientes adultos e idosos, admitidos em seis Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de um complexo hospitalar do Sul do Brasil, no período de Julho/2019 e Maio/2022. As ferramentas de triagem de risco nutricional aplicadas foram o mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE- 2017. Para realizar a análise concorrente das ferramentas utilizamos o mNUTRIC e a NRS- 2002 como métodos de referência. A curva Característica de Operação do Receptor (ROC) e o coeficiente κ avaliaram a acurácia e concordância das ferramentas. A regressão logística verificou a associação entre risco nutricional e tempo de internação na UTI prolongada, e a regressão de Cox foi utilizada para verificar a associação entre risco nutricional e mortalidade na UTI, ambas com ajuste para os confundidores. Realizamos também uma análise secundária para o desenvolvimento de uma nova ferramenta de TRN para pacientes críticos, o escore SCREENIC (Screening of Nutritional Risk In Intensive Care). Foram realizadas quatro etapas para o desenvolvimento da ferramenta, e as variáveis de diferentes ferramentas de TRN e diagnóstico de desnutrição [mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE-2017, Avaliação Subjetiva Global (ASG) e critérios do Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)] foram consideradas para nortear a construção. O ponto de corte para classificação do risco nutricional foi definido através da construção da curva ROC, utilizando o mNUTRIC como referência. Foi calculada a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo. A validade preditiva foi avaliada por regressão logística para tempo de internação na UTI e no hospital, readmissão na UTI e desfechos pós-alta. A regressão de COX foi utilizada para avaliar a associação entre risco nutricional pelo SCREENIC e mortalidade na UTI e no hospital. Resultados: Foram avaliados 450 pacientes (64 [AIQ: 54- 71] anos, 52,2% homens), e o risco nutricional variou de 36,4% (NRS-2002 > 5) a 50,2% (NRS-2002 > 3). A NRS-2002 > 5 apresentou a melhor acurácia [0,63 (IC95% 0,58–0,69]) com mNUTRIC, e o MST com NRS-2002 > 5 [0,76 (IC95% 0,71–0,80]), embora para nenhuma ferramenta essa métrica foi satisfatória. Todas as ferramentas apresentaram concordância fraca com o mNUTRIC (k=0,019–0,268) e concordância moderada com o NRS-2002 > 5 (k=0,474–0,503). O MUST (HR=2,26 (IC95% 1,40–3,63]) e o MST (HR=1,69 (IC95% 1,09–2,60]) foram preditores de óbito na UTI, e o NRS-2002 > 5 [OR=1,56 (IC95% 1,02– 2,40)] e o mNUTRIC (OR=1,86 (IC95% 1,26–2,76)] de permanência prolongada na UTI. Para a construção do SCREENIC a partir de 14 variáveis pré-selecionadas, seis questões com possibilidade de respostas sim/não foram incluídas na ferramenta por estarem associadas com o alto mNUTRIC escore (idade > 65 anos, dias pré- UTI > 1, número de comorbidades > 2, sepse, perda moderada ou grave de massa muscular no exame físico, ventilação mecânica (VM) na admissão). O ponto de corte para classificação de risco nutricional foi de 4,0 pontos, definido a partir do equilíbrio entre maior sensibilidade (88,5%) e especificidade (68,8%). O escore SCREENIC identificou 57,6% pacientes com alto risco nutricional e apresentou concordância moderada (k=0,564) e acurácia alta [0,896 (IC95% 0,867 - 0,925] com o mNUTRIC. O escore SCREENIC foi preditor independente de internação prolongada na UTI [OR=1,81 (IC95% 1,14 - 2,85)] e no hospital [OR=2,15 (IC95% 1,37 - 3,38)]. Conclusão: Nenhuma ferramenta de TRN apresentou validade concorrente satisfatória com o mNUTRIC ou com o NRS-2002 e apenas o MUST e MST foram preditoras de óbito na UTI e NRS-2002 > 5 e mNUTRIC associados independentemente à internação prolongada na UTI. Com isso, foi desenvolvido o escore SCREENIC para TRN para pacientes críticos, composta por seis questões com respostas sim ou não, com variáveis que não necessitam de anamnese e podem ser obtidas em prontuário e a partir do exame físico realizado à beira leito. A nova ferramenta apresentou concordância moderada e alta sensibilidade com o mNUTRIC e foi preditora independente de permanência prolongada na UTI e no hospital. A aplicabilidade, reprodutibilidade e validade preditiva do escore SCREENIC em identificar pacientes que se beneficiarão de terapia nutricional precoce e plena deve ser avaliada em estudos futuros.pt_BR
dc.description.abstract-enIntroduction: The nutritional risk screening (NR) is the first step in the nutrition care process (NCP) and must be performed using a tool with prior validation, intended for the population in which it will be applied, low cost, fast to apply, consisting of simple questioning and with an action plan that can be easily applied and adapted. Among the existing tools, only the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS-2002) and Modified Nutrition Risk in Critically Ill (mNUTRIC) have been previously studied in critically ill patients. The Malnutrition Screening Tool (MST) and Nutritional Risk in Emergency (NRE-2017) tools seem to be easier and more accessible because they do not consider measured weight and height, but their validity in the intensive care unit (ICU) has not been investigated. According to national and international guidelines for critically ill patients, it is recommended to use the NUTRIC or NRS-2002 tools for NR screening, however, both tools have limitations. Therefore, this stage of nutritional care for critically ill patients requires further investigation. Objectives: To evaluate the criterion validity of five different nutritional screening tools (NSTs) in critically ill patients and to develop a new tool with greater feasibility for identifying nutritional risk in the ICU setting. Methods: We performed a cohort study with prospective data collection of adult and elderly patients admitted to six ICUs of a hospital complex in southern Brazil, between July/2019 and May/2022. The NSTs applied were mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST and NRE-2017. To perform the concurrent analysis of the tools, we used mNUTRIC and NRS-2002 as reference methods. The Receiver Operating Characteristic Curve (ROC) and the κ coefficient evaluated the accuracy and agreement of the tools. Logistic regression verified the association between NR and prolonged ICU stay, and Cox regression was used to verify the association between NR and ICU mortality, both with adjustment for confounders. We also performed a secondary analysis for the development of a new NST for critically ill patients, the SCREENIC (Screening of Nutritional Risk in Intensive Care) score. Four stages were carried out for the development of the tool, and the variables of different NSTs and malnutrition diagnosis tools [mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST and NRE-2017, Global Subjective Assessment (ASG) and Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)] were considered to guide the construction. The cutoff point to classify NR was defined through the construction of the ROC curve, using the mNUTRIC as a reference. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value were calculated. Predictive validity was assessed by logistic regression for length of ICU and hospital stay, ICU readmission, and post-discharge outcomes. COX regression was used to assess the association between NR by SCREENIC score and ICU and hospital mortality. Results: We evaluated 450 patients (64 [54-71] years, 52.2% men), and the NR ranged from 36.4% (NRS-2002 > 5) to 50.2% (NRS-2002 > 3). NRS-2002 > 5 showed the best accuracy [0.63 (95%CI 0.58–0.69]) with mNUTRIC, and MST with NRS-2002 > 5 [0.76 (95%CI 0.71–0 .80]), although for no tool this metric was satisfactory. All tools showed weak agreement with the mNUTRIC (k=0.019–0.268) and moderate agreement with the NRS-2002 > 5 (k=0.474–0.503). MUST (HR=2.26 (95%CI 1.40–3.63]) and MST (HR=1.69 (95%CI 1.09–2.60]) were predictors of death in the ICU, and NRS-2002 > 5 [OR=1.56 (95%CI 1.02–2.40)] and mNUTRIC (OR=1.86 (95%CI 1.26– 2.76)] for prolonged ICU stay. For the construction of the SCREENIC score we used 14 pre- selected variables, and six questions with the possibility of yes/no answers were included in the score because they were associated with a high mNUTRIC score (age > 65 years, pre-ICU days > 1, number of comorbidities > 2, sepsis, moderate or severe loss of muscle mass on physical examination, mechanical ventilation (MV) on admission.) The cutoff point for nutritional risk classification was 4.0 points, defined from the balance between greater sensitivity (88.5%) and specificity (68.8%). The SCREENIC score identified 57.6% of patients with high NR and showed moderate agreement (k=0.564) and high accuracy [0.896 (95%CI 0.867 - 0.925] with the mNUTRIC. SCREENIC score was an independent predictor of prolonged ICU [OR=1 .81 (95%CI 1.14 - 2.85)] and hospital [OR=2.15 (95%CI 1.37 - 3.38)] stay. Conclusion: No NST tool showed satisfactory concurrent validity with mNUTRIC or NRS-2002. Only MUST and MST were predictors of ICU death and NRS- 2002 > 5 and mNUTRIC independently associated with prolonged ICU stay. As a result, the SCREENIC score for NST for critically ill patients was developed, consisting of six questions with yes or no answers, with variables that do not require anamnesis and can be obtained from electronic records and from the physical examination performed at the bedside. The new tool showed moderate agreement and high sensitivity with the mNUTRIC and was an independent predictor of prolonged ICU and hospital stays. The applicability, reproducibility, and predictive validity of the SCREENIC score in identifying patients who will benefit from early and full nutritional therapy should be evaluated in future studies.pt_BR
dc.identifier.urihttps://repositorio.ufcspa.edu.br/handle/123456789/1944
dc.language.isopt_BRpt_BR
dc.relation.requiresTEXTO - Adobe Readerpt_BR
dc.rightsAcesso Aberto Imediatopt_BR
dc.rights.urihttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/br/*
dc.subjectTriagempt_BR
dc.subjectRisco Nutricionalpt_BR
dc.subjectPaciente Críticopt_BR
dc.subjectAvaliação Nutricionalpt_BR
dc.subject[en] Triagept_BR
dc.subject[en] Nutrition Assessmentpt_BR
dc.titleTriagem de risco nutricional em paciente crítico: análise comparativa de diferentes ferramentas e desenvolvimento de uma nova proposta mais factível ao ambiente de terapia intensivapt_BR
dc.typeDissertaçãopt_BR
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