Triagem de risco nutricional em paciente crítico: análise comparativa de diferentes ferramentas e desenvolvimento de uma nova proposta mais factível ao ambiente de terapia intensiva

Abstract

Introdução: A triagem de risco nutricional (TRN) é o primeiro passo da sistematização do cuidado de nutrição e deve ser realizada a partir de ferramenta com validação prévia, ser destinada à população em que será aplicada, de baixo custo, rápida aplicabilidade, composta por questionamento simples e com plano de ação que possa ser facilmente aplicado e adaptado. Dentre as ferramentas existentes, apenas o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS-2002) e Modified Nutrition Risk in Critically Ill (mNUTRIC) já foram previamente estudadas em pacientes críticos. As ferramentas Malnutrition Screening Tool (MST) e Nutritional Risk in Emergency (NRE-2017) parecem ser mais fáceis e acessíveis por não considerarem peso e altura aferidos, porém a validade das mesmas em unidade de terapia intensiva não foi investigada. De acordo com as diretrizes nacionais e internacionais para paciente crítico, recomenda-se utilizar as ferramentas NUTRIC ou NRS-2002 para TRN, no entanto, ambas as ferramentas apresentam limitações. Sendo assim, essa etapa do cuidado nutricional do paciente crítico requer maior investigação. Objetivos: Avaliar a validade de critério de cinco diferentes ferramentas de triagem de risco nutricional em pacientes críticos adultos e desenvolver uma nova ferramenta com maior factibilidade para identificação de risco nutricional no ambiente de terapia intensiva. Métodos: Realizamos um estudo de coorte com coleta de dados prospectiva de pacientes adultos e idosos, admitidos em seis Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de um complexo hospitalar do Sul do Brasil, no período de Julho/2019 e Maio/2022. As ferramentas de

triagem de risco nutricional aplicadas foram o mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE- 2017. Para realizar a análise concorrente das ferramentas utilizamos o mNUTRIC e a NRS- 2002 como métodos de referência. A curva Característica de Operação do Receptor (ROC) e

o coeficiente κ avaliaram a acurácia e concordância das ferramentas. A regressão logística verificou a associação entre risco nutricional e tempo de internação na UTI prolongada, e a regressão de Cox foi utilizada para verificar a associação entre risco nutricional e mortalidade na UTI, ambas com ajuste para os confundidores. Realizamos também uma análise secundária para o desenvolvimento de uma nova ferramenta de TRN para pacientes críticos, o escore SCREENIC (Screening of Nutritional Risk In Intensive Care). Foram realizadas quatro etapas para o desenvolvimento da ferramenta, e as variáveis de diferentes ferramentas de TRN e diagnóstico de desnutrição [mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE-2017, Avaliação Subjetiva Global (ASG) e critérios do Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)] foram consideradas para nortear a construção. O ponto de corte para classificação do risco nutricional foi definido através da construção da curva ROC, utilizando o mNUTRIC como referência. Foi calculada a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo. A validade preditiva foi avaliada por regressão logística para tempo de internação na UTI e no hospital, readmissão na UTI e desfechos pós-alta. A regressão de COX foi utilizada para avaliar a associação entre risco nutricional pelo SCREENIC e mortalidade na UTI e no hospital. Resultados: Foram avaliados 450 pacientes (64 [AIQ: 54- 71] anos, 52,2% homens), e o risco nutricional variou de 36,4% (NRS-2002 > 5) a 50,2% (NRS-2002 > 3). A NRS-2002 > 5 apresentou a melhor acurácia [0,63 (IC95% 0,58–0,69]) com mNUTRIC, e o MST com NRS-2002 > 5 [0,76 (IC95% 0,71–0,80]), embora para nenhuma ferramenta essa métrica foi satisfatória. Todas as ferramentas apresentaram concordância fraca com o mNUTRIC (k=0,019–0,268) e concordância moderada com o NRS-2002 > 5 (k=0,474–0,503). O MUST (HR=2,26 (IC95% 1,40–3,63]) e o MST (HR=1,69 (IC95% 1,09–2,60]) foram preditores de óbito na UTI, e o NRS-2002 > 5 [OR=1,56 (IC95% 1,02– 2,40)] e o mNUTRIC (OR=1,86 (IC95% 1,26–2,76)] de permanência prolongada na UTI. Para a construção do SCREENIC a partir de 14 variáveis pré-selecionadas, seis questões com possibilidade de respostas sim/não foram incluídas na

ferramenta por estarem associadas com o alto mNUTRIC escore (idade > 65 anos, dias pré- UTI > 1, número de comorbidades > 2, sepse, perda moderada ou grave de massa muscular

no exame físico, ventilação mecânica (VM) na admissão). O ponto de corte para classificação de risco nutricional foi de 4,0 pontos, definido a partir do equilíbrio entre maior sensibilidade (88,5%) e especificidade (68,8%). O escore SCREENIC identificou 57,6% pacientes com alto risco nutricional e apresentou concordância moderada (k=0,564) e acurácia alta [0,896 (IC95% 0,867 - 0,925] com o mNUTRIC. O escore SCREENIC foi preditor independente de internação prolongada na UTI [OR=1,81 (IC95% 1,14 - 2,85)] e no hospital [OR=2,15 (IC95% 1,37 - 3,38)]. Conclusão: Nenhuma ferramenta de TRN apresentou validade concorrente satisfatória com o mNUTRIC ou com o NRS-2002 e apenas o MUST e MST foram preditoras de óbito na UTI e NRS-2002 > 5 e mNUTRIC associados independentemente à internação prolongada na UTI. Com isso, foi desenvolvido o escore SCREENIC para TRN para pacientes críticos, composta por seis questões com respostas sim ou não, com variáveis que não necessitam de anamnese e podem ser obtidas em prontuário e a partir do exame físico realizado à beira leito. A nova ferramenta apresentou concordância moderada e alta sensibilidade com o mNUTRIC e foi preditora independente de permanência prolongada na UTI e no hospital. A aplicabilidade, reprodutibilidade e validade preditiva do escore SCREENIC em identificar pacientes que se beneficiarão de terapia nutricional precoce e plena deve ser avaliada em estudos futuros.