Triagem de risco nutricional em paciente crítico: análise comparativa de diferentes ferramentas e desenvolvimento de uma nova proposta mais factível ao ambiente de terapia intensiva
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Data
2022
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Resumo
Introdução: A triagem de risco nutricional (TRN) é o primeiro passo da sistematização do
cuidado de nutrição e deve ser realizada a partir de ferramenta com validação prévia, ser
destinada à população em que será aplicada, de baixo custo, rápida aplicabilidade, composta
por questionamento simples e com plano de ação que possa ser facilmente aplicado e
adaptado. Dentre as ferramentas existentes, apenas o Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), Nutritional Risk Screening (NRS-2002) e Modified Nutrition Risk in Critically Ill
(mNUTRIC) já foram previamente estudadas em pacientes críticos. As ferramentas
Malnutrition Screening Tool (MST) e Nutritional Risk in Emergency (NRE-2017) parecem
ser mais fáceis e acessíveis por não considerarem peso e altura aferidos, porém a validade das
mesmas em unidade de terapia intensiva não foi investigada. De acordo com as diretrizes
nacionais e internacionais para paciente crítico, recomenda-se utilizar as ferramentas
NUTRIC ou NRS-2002 para TRN, no entanto, ambas as ferramentas apresentam limitações.
Sendo assim, essa etapa do cuidado nutricional do paciente crítico requer maior investigação.
Objetivos: Avaliar a validade de critério de cinco diferentes ferramentas de triagem de risco
nutricional em pacientes críticos adultos e desenvolver uma nova ferramenta com maior
factibilidade para identificação de risco nutricional no ambiente de terapia intensiva.
Métodos: Realizamos um estudo de coorte com coleta de dados prospectiva de pacientes
adultos e idosos, admitidos em seis Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de um complexo
hospitalar do Sul do Brasil, no período de Julho/2019 e Maio/2022. As ferramentas de
triagem de risco nutricional aplicadas foram o mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE-
2017. Para realizar a análise concorrente das ferramentas utilizamos o mNUTRIC e a NRS-
2002 como métodos de referência. A curva Característica de Operação do Receptor (ROC) e
o coeficiente κ avaliaram a acurácia e concordância das ferramentas. A regressão logística
verificou a associação entre risco nutricional e tempo de internação na UTI prolongada, e a
regressão de Cox foi utilizada para verificar a associação entre risco nutricional e mortalidade
na UTI, ambas com ajuste para os confundidores. Realizamos também uma análise
secundária para o desenvolvimento de uma nova ferramenta de TRN para pacientes críticos, o
escore SCREENIC (Screening of Nutritional Risk In Intensive Care). Foram realizadas quatro
etapas para o desenvolvimento da ferramenta, e as variáveis de diferentes ferramentas de
TRN e diagnóstico de desnutrição [mNUTRIC, NRS-2002, MST, MUST e NRE-2017,
Avaliação Subjetiva Global (ASG) e critérios do Global Leadership Initiative on
Malnutrition (GLIM)] foram consideradas para nortear a construção. O ponto de corte para
classificação do risco nutricional foi definido através da construção da curva ROC, utilizando
o mNUTRIC como referência. Foi calculada a sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo e negativo. A validade preditiva foi avaliada por regressão logística para tempo de
internação na UTI e no hospital, readmissão na UTI e desfechos pós-alta. A regressão de
COX foi utilizada para avaliar a associação entre risco nutricional pelo SCREENIC e mortalidade na UTI e no hospital. Resultados: Foram avaliados 450 pacientes (64 [AIQ: 54-
71] anos, 52,2% homens), e o risco nutricional variou de 36,4% (NRS-2002 > 5) a 50,2%
(NRS-2002 > 3). A NRS-2002 > 5 apresentou a melhor acurácia [0,63 (IC95% 0,58–0,69])
com mNUTRIC, e o MST com NRS-2002 > 5 [0,76 (IC95% 0,71–0,80]), embora para
nenhuma ferramenta essa métrica foi satisfatória. Todas as ferramentas apresentaram
concordância fraca com o mNUTRIC (k=0,019–0,268) e concordância moderada com o
NRS-2002 > 5 (k=0,474–0,503). O MUST (HR=2,26 (IC95% 1,40–3,63]) e o MST
(HR=1,69 (IC95% 1,09–2,60]) foram preditores de óbito na UTI, e o NRS-2002 > 5
[OR=1,56 (IC95% 1,02– 2,40)] e o mNUTRIC (OR=1,86 (IC95% 1,26–2,76)] de
permanência prolongada na UTI. Para a construção do SCREENIC a partir de 14 variáveis
pré-selecionadas, seis questões com possibilidade de respostas sim/não foram incluídas na
ferramenta por estarem associadas com o alto mNUTRIC escore (idade > 65 anos, dias pré-
UTI > 1, número de comorbidades > 2, sepse, perda moderada ou grave de massa muscular
no exame físico, ventilação mecânica (VM) na admissão). O ponto de corte para classificação
de risco nutricional foi de 4,0 pontos, definido a partir do equilíbrio entre maior sensibilidade
(88,5%) e especificidade (68,8%). O escore SCREENIC identificou 57,6% pacientes com
alto risco nutricional e apresentou concordância moderada (k=0,564) e acurácia alta [0,896
(IC95% 0,867 - 0,925] com o mNUTRIC. O escore SCREENIC foi preditor independente de
internação prolongada na UTI [OR=1,81 (IC95% 1,14 - 2,85)] e no hospital [OR=2,15
(IC95% 1,37 - 3,38)]. Conclusão: Nenhuma ferramenta de TRN apresentou validade
concorrente satisfatória com o mNUTRIC ou com o NRS-2002 e apenas o MUST e MST
foram preditoras de óbito na UTI e NRS-2002 > 5 e mNUTRIC associados
independentemente à internação prolongada na UTI. Com isso, foi desenvolvido o escore
SCREENIC para TRN para pacientes críticos, composta por seis questões com respostas sim
ou não, com variáveis que não necessitam de anamnese e podem ser obtidas em prontuário e
a partir do exame físico realizado à beira leito. A nova ferramenta apresentou concordância
moderada e alta sensibilidade com o mNUTRIC e foi preditora independente de permanência
prolongada na UTI e no hospital. A aplicabilidade, reprodutibilidade e validade preditiva do
escore SCREENIC em identificar pacientes que se beneficiarão de terapia nutricional precoce
e plena deve ser avaliada em estudos futuros.
Descrição
Dissertação (Mestrado)-Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Palavras-chave
Triagem, Risco Nutricional, Paciente Crítico, Avaliação Nutricional, [en] Triage, [en] Nutrition Assessment